病例作者：哈尔滨医院张永祥
前言
急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成为病理基础的一组临床综合征，其中血脂异常是形成粥样斑块最主要的致病性危险因素。目前，临床一线的调脂药物为他汀类药物。然而，部分患者在强化他汀或传统调脂药物联合使用的情况下，血脂水平仍不断进展，致管腔狭窄加重[1]。因此，如何有效控制血脂异常、逆转斑块就成为了亟需解决的问题。而依洛尤单抗（evolocumab)作为中国首个获批用于降低心血管事件风险的PCSK9抑制剂，为ACS患者带来了福音。本期我们将分享一例PCSK9抑制剂治疗ACS的病例，值得注意的是，在使用依洛尤单抗治疗后，患者血浆LDL-C水平已显著降低，后持续使用依洛尤单抗治疗1年，实现了粥样斑块的逆转，冠脉狭窄长度变短，并使得斑块纤维帽厚度增加，大大降低了斑块破裂形成血栓的概率。
基本情况
一般资料：
患者男性，47岁。年12月因“阵发性胸痛10年，加重6小时“入院。
现病史：
患者于10年前开始出现阵发性胸痛，呈心前区针刺样疼痛，持续数分钟至半小时不等，可自行缓解，伴有大汗、气短。2个月前行冠脉CTA检查提示：左前降支狭窄40%-60%，回旋支狭窄50%-60%，患者于入院6小前时突发胸痛，呈持续性针刺样疼痛。
既往史：
有高血压病史，最高可达/90mmHg。辅助检查：患者年12月心电图显示窦性心律（如图1）
图1
超声诊断提示：左房稍大、左室壁稍厚，考虑高血压所致改变，左室舒张功能减退，射血分数63%。
辅助检查结果：脑钠肽28pg/ml，C-反应蛋白4.11mg/L，总胆固醇3.78mmol/L，甘油三酯5.67mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.90mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.33mmol/L。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
高血压病2级（极高危组）
诊疗经过
患者于年12月行冠脉造影+经皮冠状动脉介入治疗，介入结果显示前降支近中段狭窄程度为60%，回旋支远段狭窄程度为95%（支架1枚）（如表1）。
患者冠脉病变情况：
表1
患者于年12月至年11月接受他汀药物治疗，年12月至年11月接受PCSK9抑制剂治疗。两次复查变化如表2所示：
表2
右冠状动脉造影结果对比（如图2）：
图2
冠脉造影三维重建定量分析（如图3）
左图：年右图：年
左图：年右图：年
图3
血脂复查变化（如图4、图5）：
图4
图5
疗效评价：
患者使用他汀治疗一年后，总胆固醇，甘油三酯，无明显变化，LDL-C降幅2.25%
患者使用依洛尤单抗治疗一年后，总胆固醇，甘油三酯降幅均大于50%，LDL-C降幅77.7%
病例总结
本例患者因“冠心病”入院，入院后行冠脉造影及经皮冠状动脉介入治疗，LDL-C降至1.33mmol/L。使用他汀药物治疗一年后复查，LDL-C降至1.26mmol/L。在LDL-C已降至正常范围内后，依然使用依洛尤单抗治疗，一年后复查LDL-C降幅达到77.7%。最新一次冠脉造影三维重建定量分析显示冠脉狭窄长度明显变短，这提示依洛尤单抗在降脂的同时，大大减少了造成冠脉管腔狭窄的主要元凶——粥样斑块。可以说，依洛尤单抗的出现，为冠心病患者带来了新的治疗思路。
LDL-C升高是动脉粥样硬化斑块进展和破裂的核机心制，只有将LDL-C进一步降低，才有可能抑制斑块进展、逆转斑块、降低心血管危险事件发生的概率。依洛尤单抗（evolocumab）是一种针对人前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin9型（PCSK9）的单克隆免疫球蛋白G2(IgG2）。PCSK9不仅通过脂质代谢参与动脉粥样硬化斑块形成，还能参与斑块内炎症反应，增加斑块的不稳定性，加速冠脉事件发生[2][3]。通过与PCSK9结合，依洛尤单抗可抑制循环中PCSK9与低密度脂蛋白（LDL）受体（LDLR）的结合，从而阻止PCSK9介导的LDLR降解，使得LDLR可重新循环回至肝细胞表面，进而降低血浆LDL-C水平。此外，依洛尤单抗还可以减弱斑块局部炎症反应，减少斑块易损性，从而改善斑块稳定性、逆转斑块、提高斑块纤维帽厚度。依洛尤单抗在对脂质弧和巨噬细胞分级变化百分比的改善方面也显著优于他汀药物，这降低了斑块破裂形成血栓，造成心肌梗死的风险[4]。临床实践表明患者的心血管获益与依洛尤单抗的使用时间成正比，同时安全性和耐受性良好。因此依洛尤单抗得到ESC/EAS血脂异常管理指南的最高类别推荐(IA类)。
作者简历
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，等．稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]．中华心血管病杂志，,46(9):-.
[2]RYMERJA,NEWBYLK.Failuretolaunch:targetinginflammationinacutecoronarysyndromes[J].JACC:BasictoTranslationalScience,,2(4):-.
[3]HONGYJ,MINTZGS,KIMSW,etal.ImpactofplaqueruptureandelevatedC-reactiveproteinonclinicalout