参赛选手：医院唐文锐医生
唐文锐医师
病例简介
现病史
患者2年前开始出现胸闷、胸痛症状，位于胸骨体中上段之后，可波及心前区，约自己手掌大小范围，界限不清，无它处放射，呈压榨样疼痛，时有紧缩感，多由体力活动或情绪激动诱发，每次持续3-5分钟，停止活动后症状可以缓解，未予以重视，4小时前（约上午10:00）患者再发胸闷、胸痛症状，发作持续不缓解，伴有出汗，无晕厥、抽搐、偏瘫，遂至我院就诊，门诊查心电图提示“急性心肌梗死”，遂拟诊为“心肌梗死”收住我科进一步诊治。入院后立即与患者家属沟通建议行急诊冠脉造影（CAG），患者家属同意后，于15:00送至导管室行CAG。
既往史和个人史
否认病*性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中*、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。无疫区、疫水接触史，无放射物质、有*物质接触史，无冶游、吸*史，无吸烟、饮酒史。
辅助检查
入院心电图示：急性广泛前壁心肌梗死。-01-:40，急诊肌钙蛋白测定：心肌肌钙蛋白0.21ng/ml（↑）。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）
诊疗经过
入院治疗
入院后行冠状动脉造影见左主干（LM）：正常；左前降支（LAD）：斑块浸润，近中段狭窄约50%，可见少量血栓影，中段以远完全闭塞，第一对角支（D1）、第二对角支（D2）开口约50%狭窄；左旋支（LCX）：斑块浸润，未见明显狭窄，钝缘支未见狭窄；右冠脉主干（RCA）：近段约50%狭窄，中远段约30%狭窄，圆锥支、锐缘支、后降支及左室后支未见狭窄。
追加肝素U，先送入6F的EBU3.5指引导管顺利到位后，以Runthrough导丝顺利通过LAD病变处至远端，选择BMW送入D1、Runthrough送入D2保护，选择2.0×15mmMINITREK预扩张LAD闭塞段，扩张压力6atm，冠脉内给予替罗非班6ml后，复查造影见LAD血流TIMIIII级、近中段血栓消失，选择3.5×29mm的GuReater支架送至LAD近中段狭窄处，以10个大气压释放支架，球囊扩张完全，造影见狭窄处残余狭窄，用3.5×12mm的NCTREK高压球囊后扩张，释放压力为12-16atm，予冠脉内应用硝普钠μg后，复查冠状动脉造影示远端血流TIMIIII级。手术顺利。
药物治疗方案：阿司匹林0.1g，1次/晚；氯吡格雷75mg，1次/早；瑞舒伐他汀10mg，1次/晚。收缩压维持在90mmHg左右，故未予ACEI及β受体阻滞剂应用。
病情变化
患者入院第3天出现反复胸痛发作，为心前区隐痛，每次持续均＜1分钟，考虑梗死后心绞痛，复查心电图无新发缺血性改变。
用药调整
加用麝香保心丸2粒3次/天治疗，发作次数逐渐减少，3天后心绞痛症状消失。
出院治疗方案
阿司匹林0.1g，1次/晚；氯吡格雷75mg，1次/早；瑞舒伐他汀10mg，1次/晚，麝香保心丸2粒，3次/天。
诊疗体会/临床思辨
分型：根据心肌梗死发生的时间，分为早发和迟发两型，早发型是指急性心肌梗死后24小时至10天内，迟发型为10天以后发生的心肌梗死后心绞痛。根据心电图改变又分为梗死区内缺血和远距离梗死区缺血，前者是指心绞痛伴原梗死区导联上呈现短暂性ST段和T波的改变；后者是指心绞痛远距离梗死区对应各导联上呈现短暂性ST段和T波改变。
治疗：根据发作特点选用药物。如为休息时发作，特别是发作时ST段抬高者，应首选钙拮抗剂；如为活动时发作，属劳力型范畴，应首选β受体阻滞剂，同时用肝素抗凝，并进行心电监护，以防再次发生心梗。
本例急性心肌梗死，急诊冠状动脉介入治疗术后心绞痛，选用中成药麝香保心丸，起效快，疗效稳定，不易耐药，不易引起低血压、慢心率等不良后果。
文章作者：医院唐文锐
项目简介
年9月13日，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会联合上海和*药业有限公司向全国发起“冠心病中西医结合诊疗-经典病例演讲比赛(逻辑思维训练营)”县域半决赛一区在南京成功举办。“冠心病中西医结合诊疗-经典病例演讲比赛”旨在让更多临床医生对中西医结合治疗冠心病的临床实践应用进行主动的思考与探索，集思广益博采众长，拓展临床诊断思路，使更多的患者获益。
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