科
室：心内科
关键疾病：心绞痛
作者：汤海渝
单位：医院
引言
作为一名心血管内科的临床医生，我们经常会遇到这样的情况：有的患者冠脉造影结果70-80%狭窄，但是并没有心绞痛的症状；而有的患者冠脉造影结果只有50%左右的狭窄，但心绞痛症状却非常典型。临床上我们把冠脉造影时管腔狭窄在50-70%的病变称为临界病变1，临界病变是否需要介入手术的干预治疗，冠脉造影已经无法明确的给我们指明方向，需要我们做更多功能上的评估，以确保患者可以得到最适合的治疗方式。
选择何种方式来评估患者心肌的灌注是否足够，不同的方法有不同的优劣。最为传统的“活动平板运动试验”2，无创、经济、快捷，但灵敏度差且有一定的风险；评价冠脉临界病变的金标准“心肌血流储备分数（FFR）”3自然最是可靠，但有创且价格昂贵。那有没有兼顾二者优点：无创、没那么贵、灵敏度又高的方法呢？“心肌灌注显像（MPI）”4或许可以达到我们的要求。下面结合两个病例，来看一看MPI在临界病变中给予我们的指导。
病例一：50%也要放支架？
基本资料
患者，女性，49岁。
以“间断胸闷1年余，再发加重1月”为主诉入院。
1年前长时间劳作后出现胸闷，伴乏力、大汗，不伴胸痛、濒死感，无心慌、黑蒙，无恶心、呕吐等症状，持续20分钟后好转。自行至当地中医门诊就诊，口服中药（具体不详）治疗3月，自述未再发。近1月上述症状于活动后反复再发，性质同前，活动耐量进行性降低，伴随症状及持续时间同前，门诊以“胸闷待查”收入，发病来，神志清、精神可、大小便正常，体重未见明显变化。
既往“高血压病”病史10年，最高血压/mmHg，平素口服“左旋氨氯地平片”治疗，血压控制在/80mmHg左右。
入院查体
身高cm，体重82kg，BMI29.4；体温36.8℃，心率88次/分，呼吸21次/分，血压/79mmHg；常规查体未见明显异常。
辅助检查
血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血脂、静息心电图、综合超声心动图均未见异常。
治疗方案
阿司匹林肠溶片mgqdpo.；替格瑞洛片90mgbidpo.；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo.；苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo.；单硝酸异山梨脂缓释片20mgbidpo.；瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo.；盐酸曲美他嗪缓释片35mgbidpo.。
结果分析
典型的恶化劳力性心绞痛患者，危险因素有高血压和肥胖；生命体征、查体及常规检查无异常，予双联抗血小板、他汀、降压、控制心绞痛等药物治疗。下一步拟行“冠脉造影”检查，必要时介入治疗，在造影之前先做了MPI以评估患者的冠脉功能。
影像诊断：缺血及盗血发生的区域主要集中在前壁，属LAD供血的区域。
一切准备就绪，典型症状，有MPI提供的客观缺血依据，造影之前预估的结果是LAD重度狭窄，直接介入治疗帮助患者解决病痛。但造影的结果却令人意外。
LAD近中段和中远段都有50-60%狭窄，并没有预估中的严重狭窄，只是近中段似乎有些不稳定。但是考虑到患者典型的心绞痛症状和MPI的阳性结果，还是决定进一步用OCT来验证一下。
OCT测量管腔面积只有1.99mm2，且斑块内膜不稳定。鉴于这种情况，与患者沟通后，我们在狭窄最终且不稳定的地方植入了一枚支架。
管腔狭窄问题解决
OCT测量管腔面积6.43mm2。经上述治疗，该患者心绞痛症状完全消失，通过药物治疗、饮食及运动管理，患者活动耐量逐步提升，生活质量明显提高。
病例二：90%也不放支架？
基本资料
患者，女性，64岁。
以“发作性胸痛伴胸闷1年”为主诉入院。
1年前劳累后出现胸痛，性质难描述，不向其他部位放射，伴胸闷、心慌，无头晕、恶心、呕吐、四肢乏力不适，持续约15分钟可缓解，后行“冠脉造影”示：RCA：近段70%狭窄；LM：正常；LAD：近中段95%狭窄，远段50%狭窄；LCX：近中段90%狭窄，远段80%狭窄，LAD病变行PCI，植入1枚支架。院外规律服用“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”等药物治疗，上述症状未再发作。今为再次介入治疗来我院，门诊以“冠心病,不稳定型心绞痛,经皮冠状动脉支架植入术后”收入我科。
患病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
入院查体
身高cm，体重46.7kg，BMI20.8；体温36.5℃，心率70次/分，呼吸16次/分，血压/86mmHg；常规查体未见明显异常。
辅助检查
血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血脂、静息心电图、综合超声心动图均未见异常。
治疗方案
阿司匹林肠溶片mgqdpo.；替格瑞洛片90mgbidpo.；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo.；单硝酸异山梨脂缓释片20mgbidpo.；瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo.；曲美他嗪缓释片35mgbidpo.。
结果分析
既往典型劳力性心绞痛患者，冠脉造影提示三支病变，经针对罪犯血管LAD的治疗后，患者转归良好，药物治疗情况下未再出现心绞痛症状。入院后维持双联抗血小板、他汀、控制心绞痛等药物治疗下，完善冠脉造影检查。
LAD近段及中段40-50%狭窄；LCX中段OM发出后90%狭窄，远段80%狭窄；RCA近段80%狭窄，中段60%狭窄（较1年前无明显变化）。
患者以进一步介入治疗的目的就诊，LCX中段90%狭窄及RCA近段80%狭窄也已达到介入治疗的指征，但患者日常生活和锻炼中并无任何疑似心绞痛症状发作，生活质量较高，进一步介入治疗似乎也并不能提高患者的生活质量和长期预后。并且介入治疗对患者经济及身体都会带来进一步的负担，延长双抗的治疗也会加重患者的出血风险。综合考虑，造影之后未予介入治疗，行MPI评估。
完全正常，未见明显缺血区域。
阿司匹林肠溶片mgqdpo.；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo.；单硝酸异山梨脂缓释片20mgbidpo.；瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo.。
该患者继续药物治疗，生活状态依然良好。
总结
上述两个病例即对应了文章开头所陈述的两种情况，甚至犹有过之。在核素心肌灌注显像的指导下，充分评估患者病情之后，才能给予患者最适合的治疗方式。既改善了患者症状，提高了生活质量及长期预后，又避免了过度诊疗，给患者带来负担的同时又浪费了医疗资源。
目前的冠脉介入技术越来越成熟，高成功率、低并发症及良好的预后都给介入技术的发展提供了良好的环境，但较低的门槛也导致了介入技术的滥用5，尤其是在冠脉临界病变的领域。常规评估技术的缺陷（活动平板运动试验的高风险和冠脉血流储备分数的高门槛）使得患者并没能得到合理的术前评估，从而导致临界病变的治疗策略千人千样，严重影响了患者的预后及负担。MPI技术可以帮助我们更好的制定不同患者的治疗策略，具有重要的临床价值。
参考文献：
1.侯旭敏,方唯一,仇兴标,等.冠脉临界病变的评价[J].中国心血管病研究杂志,,4():-.
2.*文*,严激.冠状动脉造影联合血流储备分数在冠心病临界病变介入治疗中的指导作用研究[J].中国全科医学,(28):-.
3.李牧蔚,高传玉,*克钧,等.活动平板运动试验与冠状动脉病变临床相关性分析[J].医药论坛杂志,.
4.中华医学会核医学分会,中华医学会心血管病学分会.核素心肌显像临床应用指南()[J].中华心血管病杂志,,47(7):-.
5.胡大一.严格掌握适应证减少冠状动脉介入治疗的过度使用[J].中华心血管病杂志,,39():-.
来源:心血管远程平台
作者：三五二八时
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