任燕龙
首都医科医院
重点提要：
1.RFR(Restingfull-cycleratio)静息全周期比值算法涵盖了全心动周期，因此可能比传统静息功能学指标iFR更有助于检测的冠状动脉远端压力在舒张早期的下降，这对于心肌桥患者在多巴酚丁胺激发实验下的缺血诊断具有独特价值。
2.光学相干断层扫描可能有助于心肌桥的解剖检测。
心肌桥(Myocardiobridge,MB)是一种心外膜冠状动脉走行于心肌内先天性的冠状动脉解剖异常，虽然通常被认为是良性的，但据报道心肌桥在一些患者中会导致缺血。过往Escaned等人的研究强调了在多巴酚丁胺负荷实验中在测量舒张期的血流储备分数(FFR)对于评估心肌桥生理意义的重要性。因为心肌桥导致的过高的收缩压可能导致对平均FFR的高估导致出现误判。然而，与常见的动脉粥样硬化所致狭窄相比，心肌桥在舒张早期所引起的独特的压力波形还没有被很好地报道过。本例中作者报告一个稳定劳力型心绞痛的病例，该患者造影没有明显的狭窄，但存在心肌桥。
医院任燕龙医生为大家带来如下译读。
Casepresentation
72岁男性病人，因劳力性胸痛持续5个月来本院就诊。
患者有高血压和高脂血症，既往无心血管病史。
术前2个月进行SPECT负荷实验显示前壁存在小面积的缺血。
术前1个月超声心动图显示左心室收缩功能正常。
尽管服用了阿司匹林和CCB，但症状持续存在。
因此进行了本次的冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影显示前降支(LAD)中段收缩受压，无其他明显狭窄
行OCT检查，OCT下与血管造影挤压处相对应的心肌桥被影像定义为心外膜动脉(即血管周侧)的三层结构外存在均匀的梭形中间强度带最小管腔面积为2.15mm2。
该特殊影像深度为0.39mm，长度为16.8mm，为浅表型。
RFR(Restingfull-cycleratio)静息全周期比值的定义为单个完整心动周期中远端冠状动脉压力(Pd)和主动脉压力(Pa)动态比值的最低值。
把压力导丝传感器放置于肌桥远端尽可能远的正常血管处,分别在静息和经静脉按5、10和20μg/kg/min三种不同剂量给予多巴酚丁胺激发实验时测量RFR,所得RFR值分别为0.89,0.90,0.86,和0.73见下图。
一般而言，动脉粥样硬化所致狭窄的RFR波形中,最低值通常出现在舒张晚期（上图右）。
本例心肌桥患者的RFR最低值则见于舒张早期（上图右二白色箭头处）。
多巴酚丁胺剂量为10μg/kg/min可引起胸部不适，随着多巴酚丁胺剂量的增加心率也随之增加。在多巴酚丁胺20μg/kg/min的负荷下,RFR回撤曲线提示在心肌桥处存在明显阶差。
RFR在静息状态下诊断心肌缺血的界值为0.89。因为多巴酚丁胺能够诱发充血状态，因此20μg/kg/min下测得的RFR数值0.73提示了明确的心肌缺血。
根据以上检查的结果，调整琥珀酸美托洛尔的剂量，从50mg/天增加到mg/天，但由于患者心动过缓，没有进一步增加。
患者出院7个月后胸痛消失。
Discussion
心肌桥有创检查是通过冠状动脉造影显示其特征“挤奶效应”进行诊断的，但在收缩期压缩程度小的患者中肌桥可能被忽略。
血管内超声诊断肌桥比造影更敏感，LAD肌桥患病率为20-25%。虽然少有研究使用OCT来识别肌桥，但是高分辨率的OCT能够检测出肌桥，其灵敏度比冠状动脉造影高，与血管内超声相似，尤其是当肌桥收缩期受压相对轻微时。
在冠脉CTA（CCTA）研究中，Konen等人在名患者中确定了30.5%存在肌桥，其中72%位于LAD，肌内段长度23±9mm，深度0.1～5.6mm。
本研究中OCT检测到浅表且短的肌桥既能够引起临床症状，且多巴酚丁胺激发引试验引起远端Pd下降。
虽然OCT能清楚地识别肌桥的存在，CCTA仍是了解其肌内节段解剖模式的可靠工具。
对于严重的冠状动脉狭窄，一个典型的静息波形被报道为“舒张期下降”（diastolicdipping），具体表现为在舒张末期Pd下降。
本例患者在多巴酚丁胺激发试验下，Pd下降出现在舒张早期，尽管静息时的Pd模式与典型的狭窄病变造成的Pd模式相似（即Pa和Pd在双旋切迹后平行。
葛均波教授曾描述了心肌桥的“指尖”现象（Fingertipphenomenon），多普勒血流图显示在肌桥患者舒张早期血流速度急剧上升，随后急剧减速，随后趋于平稳，这是由于在舒张早期肌桥处于收缩压缩和血管腔扩大的快速变化所致。
同样，早期Pd下降应反映舒张早期由于肌桥下血管管腔扩大而引起的早期陡峭压力损失。由于这种动态管腔变化在动脉粥样硬化性狭窄中不会发生，我们可以用不同的波形（舒张早期和晚期Pd下降）来区分MB和固定狭窄对缺血的影响。
最近，Tarantini等人对肌桥患者在静息和多巴酚丁胺激发后使用FFR和瞬时无波比值（iFR）进行血流动力学评估。尽管多巴酚丁胺激发后肌桥患者FFR中位数没有显著变化，但iFR中位数显著下降，表明iFR与FFR相比在肌桥患者中具有良好的效用。他们将多巴酚丁胺激发期间肌桥段的冠状动脉内压记录描述为80%的患者因收缩压导致等容收缩期和快速射血期的最大Pd超过Pa，
RFR反映包括舒张早期在内的整个心脏周期中Pd/Pa的变化，而iFR只反映无波形期，不包括舒张早期的前25%。
因此，在检测多巴酚丁胺激发引起的肌桥相关缺血时，RFR可能比其他功能学指标更有临床价值。
进一步的大规模研究有助于建立对肌桥的最佳生理评估。
(本文内容为专家经验分享，仅供专业人士学习、参考，不代表平台观点)
专家简介
任燕龙，医院心内科，Clevelandclinical访问学者。
主持自然基金青年科学基金，北京市优秀人才培养资助（青年骨干个人）等多项研究基金，参与在研国家自然科学基金重大研究计划等研究项目。
CCI二期学员，完成专利发明7项，sci一作5篇。