双联抗血小板治疗（DAPT）是指联合应用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂，是急性冠脉综合征（ACS）患者的主要药物治疗方法。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最行之有效的侵入性治疗手段。PCI技术的开展使大量冠心病患者受益，但术后支架内血栓形成带来的心血管事件发生率居高不下。临床上，在阿司匹林基础上，提前给予负荷量P2Y12抑制剂可显著降低PCI术后不良心血管事件的发生率。今天我们就来学习一下PCI术前双联抗血小板预处理的相关知识：
1.为什么要预处理？
在ACS患者尤其是接受PCI时，血小板处于高度激活状态，介导血栓的形成，这是ACS患者进行抗血小板治疗的病理生理学基础。那么为什么术前P2Y12负荷能带来临床获益呢？结合下图我们可以看到，P2Y12抑制剂在数小时内即能达到最高血药浓度，发挥最大的抑制血小板效应，并且在数天内维持血药浓度大致不变。而支架内血栓形成的风险在PCI手术早期阶段最高，随着时间推移风险逐渐降低。提前给予P2Y12抑制剂，可以在PCI手术开始时达到最大的血小板抑制效应，避免冠状动脉急性闭塞，降低PCI术后支架内血栓形成及复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的发生率。
图片来源：ACCF/AHAfocusedupdateincorporatedintotheACCF/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/non-ST-elevationmyocardialinfarction.
2.需要提前多久？
「预处理」一词是指在PCI手术之前进行干预。那么多长时间的预处理被认为是有效的呢？这就必须对不同药物的药代动力学有清楚的认识。
负荷剂量的氯吡格雷在2～6h达最大效应，维持时间3～10天；普拉格雷30min～4h达最大效应，维持时间5～10天；替格瑞洛起效更快、效果更强，30min～2h达最大效应，维持时间3～4天。目前，「预处理」一词没有明确的时间定义，急诊PCI患者常常在入院前、救护车上或急诊科就已经进行预处理，所以只要能够在PCI术前达到药物的最大效应，都被认为是有效的预处理。对于择期PCI，临床上一般推荐在手术当天、术前2～6h以上给药。
3.适用于哪些人群？
高负荷量的氯吡格雷联合阿司匹林一直作为一线方案推荐。氯吡格雷可用于不稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者PCI术前预处理。目前批准应用于临床的P2Y12受体抑制剂还有普拉格雷和替格瑞洛。
普拉格雷推荐用于UA/NSTEMI患者，不建议在既往发生过卒中或TIA或活动性出血的患者中使用，中老年患者也要慎重使用。
除了稳定型心绞痛患者目前缺乏临床研究支持外，替格瑞洛可用于所有类型的ACS患者，无论是否接受PCI治疗。
4.为什么要给到负荷量？
常用的氯吡格雷负荷使用剂量为～mg。相信很多临床医师都有疑问，既然使用mg负荷剂量就可以缩短氯吡格雷抗血小板作用的达峰时间，那么是否有必要增大到mg剂量使用呢？研究结果显示，使用mg负荷剂量能进一步缩短氯吡格雷抗血小板作用的达峰时间，较mg负荷组复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）风险降低15%。
因此在ACCF/AHA更新的UA/NSTEMI及STEMI治疗指南中，将氯吡格雷的负荷剂量提高为mg，并增加了普拉格雷和替格瑞洛的抗血小板治疗。具体推荐如下表：
表年ACC/AHA急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南
表2年ACC/AHA不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死治疗指南
5.「双抗」何时停用？
关于双抗治疗的维持时间，有临床证据显示，过早停用抗血小板药物，易导致停药后支架内血栓形成，从而增加缺血事件发生率。临床医师必须权衡患者抗血小板获益与出血风险，综合考虑治疗的获益/风险比例制定治疗计划。
最新的欧美UA/NSTEMI及STEMI指南均建议：所有ACS患者，在PCI术后给予阿司匹林加一种P2Y12受体拮抗剂维持治疗12个月或以上，具体用药可以参考上表。年，ACC/AHA联合颁布了一项DAPT治疗指南，对冠心病患者的DAPT治疗时程进行推荐，并制定了DAPT评分系统，以帮助医师辨别哪些术后患者需要进行1年以上的双抗治疗。当DAPT评分≥2分，适当延长DAPT治疗时限甚至到30个月，可以使患者的缺血获益大于出血风险。
表3DAPT评分系统DAPT评分≥2分时，延长DAPT治疗时限获益大于风险；DAPT评分＜2分，延长DAPT治疗无明显获益
6.需外科干预时如何调整？
PCI抗血小板预处理虽能带来许多临床获益，例如降低围手术期心梗、支架内血栓形成、血管再闭塞等，但是同时也增加了术中及术后的出血风险。对于PCI术后还需要接受CABG手术的患者，应该停用P2Y12受体抑制剂至少5天，急诊时至少24h，以降低手术相关的出血风险。对于其他非心脏的外科手术，在不危及生命的前提下，应尽量将手术时间推后。
PCI术前的双联抗血小板预处理，已经有很明确的临床获益，目前仍有许多大型临床研究正在进行，在用药选择、用药方案上做更细致的对比研究。即将在巴塞罗那举行的年欧洲心脏病学会（ESC）年会将会发表新的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和《双联抗血小板治疗重点更新指南》，相信PCI抗血小板预处理的方案会日臻完善。
现在做个小调查！！！
医院，PCI术前是否给予患者负荷量的双抗进行预处理？用药种类和剂量如何呢？
动动手指，点击右下角「写留言」，告诉我你的答案！
推荐阅读
快速上手版：75岁以上老年抗栓治疗专家共识
心脏再同步化治疗，可以「见好就收」吗？
升高多少算心梗？聊聊举足轻重的肌钙蛋白
血钾高达10.22mmol/L！看看心电图全程演变与识别处理
长按并识别底部