病例作者：中医院麦憬霆
前言
随着生活水平的不断提高，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率也日益增加，目前已成为我国居民致死的首要原因。由于ASCVD的风险可随年龄增长而增加，因此降低异常血脂、减少疾病发生率成为老年ASCVD防治中的重中之重。然而高龄老年人常患有多种慢性疾病，需同时服用多种药物，并伴随不同程度的肝肾功能减退，因此其治疗具有复杂性与长期性。在本病例中，一位合并多种慢性疾病的高龄女性患者在应用依洛尤单抗9个月后实现了颈动脉内斑块缩小的治疗目的，具体诊疗情况如下，且看PCSK9抑制剂的出现与应用如何为超高危ASCVD患者的治疗提供新理念与新思路。
基本情况
一般资料：女性，80岁。
主诉：胸闷、心悸1年，再发1月。
现病史：患者1年前反复出现头晕，伴心悸，无胸痛，偶有咳嗽，双下肢乏力，休息可缓解，曾分别于年4月、7月、10月、12月住院治疗。年1月2日行阵发性心房颤动心内电生理检查并射频消融术，6月患者再次出现反复胸闷、心悸，伴心慌、双下肢乏力，无恶心、呕吐，无大汗淋漓、无呼吸困难及晕厥等不适，自觉症状较前明显加重，遂就诊。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
既往史：高血压、糖尿病、高脂血症病史10余年，高尿酸血症病史6余年。
体格检查：血压：/73mmHg、心率：82次/分、BMI：21.6kg/m2；与疾病相关的重要阳性体征：无。
辅助检查：甘油三酯：1.05mmol/L，总胆固醇：6.51mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.28mmol/L，肌酐：67μmol/L，糖化血红蛋白：7.9%；血红蛋白：g/L，血小板计数：×/L，血清钾：4.14mmol/L。尿检：葡萄糖1+；肝功能、粪便检验分析、尿微量白蛋白、癌胚抗原定量测定、游离甲功三项未见明显异常。
心电图检查：窦性心律，房性早搏。
胸片：主动脉延长、迂曲并钙化，心肺未见明确异常。
心脏彩超：室间隔上段稍增厚；主动脉硬化并瓣膜局部钙化；三尖瓣轻微返流；左室收缩功能正常。LA：32?mm，LVDd：44?mm，EF70%。
头颅CT：双侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗塞。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(1)稳定性心绞痛
(2)心功能Ⅱ级（NYHA分级）
房颤（射频消融术后）
原发性高血压（3级极高危组）
血脂异常
(1)高胆固醇血症高低密度脂蛋白胆固醇血症
2型糖尿病
腔隙性脑梗死
双侧颈动脉硬化（并狭窄）
诊疗经过
患者于年4月和7月因反复出现头晕，伴心悸，曾入院治疗。10月14日因上述症状再次发作入院，入院后予抗凝、控制血压、血糖、调脂及控制心室率等治疗后好转出院。年12月26日患者无明显诱因再次出现头晕、心悸，伴胸闷等不适，至急诊就诊，予护心、控制血压、血糖等治疗后，复查心电图提示窦性心律，心悸、头晕、胸闷等症状好转。
患者于年1月2日行射频消融术，术后患者无不适。6月患者再次出现反复胸闷、心悸，伴心慌、双下肢乏力，遂收入院，本次入院后予阿托伐他汀调脂治疗。
7月21日行冠脉造影（CAG）：左主干无狭窄，前降支近段狭窄50%，回旋支近段狭窄50%，右冠脉开口狭窄70%，中段多处狭窄80%，远端狭窄50%。行右冠PCI术。7月24日行依洛尤单抗mg皮下注射。复查LDL-C0.89mmol/L。
年10月16日颈动脉超声显示（如图1）：
图1
年7月22日颈动脉超声检查显示（如图2）：
图2
年3月18颈动脉超声检查显示（如图3）：
图3
病例分析
该患者为多血管床病变患者，冠脉为三支病变，合并多发性腔隙性脑梗塞、双侧颈动脉斑块形成并狭窄，基线LDL-C为4.28mmol/L，远高于目标值。因此在PCI术后如何进一步降低血脂、逆转全身血管床斑块、最大程度降低心血管事件的再发生率成为该患者的主要治疗思路。通过比较该患者随访记录可以发现，在使用依洛尤单抗后，LDL-C下降至0.89mmol/L，双侧颈动脉狭窄明显减轻，右侧颈动脉内最大斑块面积由8.7mm×1.7mm缩小为2.5mm×1.2mm，左侧颈动脉内最大斑块面积由3.6mm×1.6mm缩小为2.6mm×0.8mm。
年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（CSC专家共识）将ASCVD超高危患者定义为：发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者[1]。在该病例中患者发生过主要ASCVD事件、存在多支血管病变、多血管床病变，合并多种危险因素（大于65岁、糖尿病、高血压，使用他汀后LDL-C仍高于2.6mmol/L），符合CSC专家共识中定义的超高危ASCVD患者。依洛尤单抗可选择性地与PCSK9靶向结合，阻止血液中的PCSK9与肝细胞表面的LDLR结合，从而阻止PCSK9介导的LDLR降解，加强LDLR表达，增加LDL-C的清除[2]。GLAGOV研究[3]显示：使用依洛尤单抗组LDL-C平均低至36.6mg／dl，使更多患者发生斑块逆转。GLAGOV亚组分析显示：依洛尤单抗通过对Apo-A1、HDL及ABCAl／G1等的协同作用，实现胆固醇逆向转运，逆转动脉粥样硬化，从而有助于斑块逆转。在FOURIER研究[4]评估了依洛尤单抗在高风险ASCVD患者使用中的疗效和安全性，其研究结果显示：依洛尤单抗降低LDL-C的同时，可显著降低主要终点事件如心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定性心绞痛等。随着使用PCSK9抑制剂在逆转斑块方面的循证证据不断增加，该药必将给超高危ASCVD患者治疗带来全新的思路。
专家简历麦憬霆
中医院
中医院心内科副主任医师
心血管医学博士硕士研究生导师
广东省中西医结合学会高血压专业委员会委员
广东省健康管理学会心律学分会委员
心血管病专培基地师资及基地秘书
主持国家自然基金一项，省自然基金一项
第一作者发表SCI7篇
擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等疾病诊治。
专注心电生理及起搏器植入。
参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,48(4):-.
2.CHANJC，PIPERDE，CAOQ，etal.Aproproteinconvertasesubtilisin/kexintype9neutralizingantibodyreducesserumcholesterolinmiceandnonhumanprimates[J].ProcNatlAcadSciUSA，，（24）：-.
3.NichollsSJ，PuriR，AndersonT，eta1．EffectofEvolocumabonPro—gressionofCoronaryDiseaseinStatin—TreatedPatients：neGLAGOVRandomizedClinicalTrial[J]．JAMA，，(22)：-．
4.SabatineMS，GiuglianoRP，KeechA，eta1．RationaleanddesignoftheFuahercardiovascularOut