在第三届中国基层心血管病大会上，医院心内科学科带头人王斌教授对《抗血小板治疗中国专家共识》进行了解读和分析。
一、抗血小板药物种类及药理作用
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
二、冠心病的抗血小板治疗
（一）慢性稳定性心绞痛
临床推荐：单联抗血小板治疗
（1）如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75-mg/d。
（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。
（二）急性冠状动脉综合征（ACS）
1.UA/NSTEMI
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义。
临床推荐：双联抗血小板药物
（1）所有患者立即口服阿司匹林mg，75-mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。
（2）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量mg（保守治疗患者）或mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。
（3）需用血小板GPIIb/llla受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓。慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。
（4）计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。
2.STEMI
无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。
临床推荐：
（1）立即嚼服阿司匹林mg，长期维持剂量75-mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。
（2）使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者。尽快口服氯吡格雷负荷量mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量-mg，维持量75mg/d，至少12个月；②发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服mg负荷量。24h后口服-mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。
（3）需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：④冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI患者。
（4）对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。
（三）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗
1.PCI后抗血小板治疗
双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。
临床推荐：双联抗血小板治疗
（1）如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-mg/d长期维持。
（2）合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗：
接受BMS置入的非ACS患者术后，至少1个月，最好持续12个月；
接受BMS置入的ACS患者，应用氯吡格雷12个月
接受DES置入的患者，术后双联抗血小板治疗12个月
2.CABG后抗血小板治疗
合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但应根据出血风险、桥血管种类和移植过程调整。
临床推荐：单联抗血小板治疗
（1）CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林～mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPIIb/Ilia受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射。并术前2-4h停用。
（2）CABG后抗血小板治疗：④术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服。75-mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；⑨阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；④PCI后的CABG患者。按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。
（四）ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗
在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂。
1.UA/NSTEMI
（1）对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；
（2）在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史等高出血风险的患者，普拉格雷60rag负荷剂量后，10mg/d维持。
2.STEMI
（1）对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；
（2）在年龄≤75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者。用普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。无论置入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。CABG：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。
（五）冠心病特殊人群的抗血小板治疗
1.高龄患者
年龄≥75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。
临床推荐：
（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过mg/d。
（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。
（3）使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。
（4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。
2.非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗
临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血可采用CRUSADE出血风险评分系统。
临床推荐：
（1）择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。
（2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。
（3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。
（4）根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。
3.慢性肾脏疾病（CKD）
肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。
临床推荐：
（1）应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。
（2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。
（3）对严重肾功能不全（GFR＜30ml/min?1.73m2患者，血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂需减量。
4.心力衰竭
心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。
临床推荐：
（1）伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-mg/d或氯吡格雷75mg/d。
（2）不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。
（3）扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。
三、缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗
（一）非心原性卒中
临床推荐：单联抗血小板治疗
（1）抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（75-mg/d）。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。
（2）考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷：但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（-mg/d）。
（二）心原性卒中
1.心脏瓣膜病
临床推荐：
（1）合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动。不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。
（2）对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。
（3）对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。
2.人工瓣膜置换后
临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者。在华法林基础上可加阿司匹林mg/d，保持国际标准化比值（INR）2.0-3.0。
3.卵圆孔未闭（PFO）
临床推荐：
（1）既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。
（2）在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50～mg/d。
（三）卒中急性期
临床推荐：
（1）未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林-mg/d，急性期后阿司匹林75-mg/d。
（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。
（3）对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。
（4）对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内。阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。
四、心房颤动
血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险（CHADS2）评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。
临床推荐：
（1）卒中高危患者（CHADS2积分≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分=O）可不服用抗血栓药物。
（2）发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。
（3）卒中高危的，浩颤动患者PCI后。短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。
（4）出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月。DES者1年。
五、周围动脉疾病（PAD）
PAD最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）最常见。在有症状的PAD患者，抗血小板药物治疗降低MACE，某些抗血小板药物还可改善LEAD患者的间歇性跛行症状。
临床推荐：单联抗血小板治疗
（1）对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75-mg/d或氯吡格雷75mg/d。
（2）踝肱指数（ABI）减低（≤0.90）或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。
（3）除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
（4）在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。
六、抗血小板治疗出血风险评估和处理
冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。
临床推荐：
（1）用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危（＜20）、低危（21-30）、中危（31～40）、高危（41-50）、很高危（＞50）。
（2）采用TIMI/GUSTO/BARC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。
（3）胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物。联合应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
（4）输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积＞25％或血红蛋白水平＞70g/L患者不应输血。
七、小结
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