年1月18日~20日，第十届临床心血管病大会（CCC）暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC）在北京九华国际会议中心隆重召开，来自全国各地的心血管医生围绕冠心病、介入治疗以及相关病例展开了热烈的讨论。
稳定性冠心病（SCAD）包括慢性稳定性劳力性心绞痛、缺血性心肌病、急性冠脉综合征之后稳定的病程阶段，治疗目标是减少血栓形成事件并降低死亡率，那么抗栓显然是治疗体系中不可或缺的一环。在抗血小板药物中，阿司匹林得到了很多指南推荐，但由于其频频导致不良反应而影响治疗，并且冠心病的二级预防越来越充分，对阿司匹林禁忌或耐受不良的患者选择阿司匹林治疗往往得不偿失。所以，新形势下，临床医生应结合理论知识、临床经验和当前的医疗环境，对SCAD患者进行危险分级，重新衡量抗血小板药物的疗效与安全性，合理选择抗血小板治疗方案，以更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。
医院丛洪良
1
绝对CV事件率高的SCAD患者应选用强效抗血小板治疗
对于绝对CV事件率高的SCAD患者，强效抗血小板方案能更有效降低CV事件发生率。众多研究表明，在有严重缺血事件（心肌梗死或缺血性卒中）既往史、伴有糖尿病、伴有高胆固醇血症或有心脏搭桥手术史的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，氯吡格雷二级预防的疗效均优于阿司匹林。
在全球范围内开展的随机临床试验CAPRIE研究，共纳入例ASCVD患者，包括发病时间≥1周且≤6个月的缺血性卒中患者、发病≤35天的心肌梗死患者、症状性外周动脉疾病（PAD）患者，每个亚组至少例。患者平均年龄62.5岁，26%患者合并缺血性卒中或心肌梗死、20%合并糖尿病、52%合并高血压、41%合并高胆固醇血症患者，既往吸烟和当前吸烟的患者分别占49%和30%，绝对CV事件率均为高水平。这一试验目的是对比在二级预防中单用氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（mg/d）的疗效，主要终点是CV事件累计发生率（以下简称CV事件发生率）。
3年随访结果显示，所有ASCVD患者接受氯吡格雷单药治疗较阿司匹林显著降低缺血风险达8.7%（P=0.）。对于既往发生严重缺血事件（心肌梗死或缺血性卒中，年绝对CV事件率10.2%）的ASCVD患者，强效氯吡格雷二级预防较阿司匹林显著降低缺血风险达14.9%（P=0.）。
在CAPRIE研究糖尿病亚组的分析结果中，氯吡格雷的疗效优势更加突出。对参与研究的所有患者，氯吡格雷组每年每例患者中发生CV事件者较阿司匹林组减少11例，在糖尿病亚组和接受胰岛素治疗的亚组中这一数值分别为21例和38例。在纳入基线特征的多因素模型中，氯吡格雷治疗与糖尿病患者CV事件或再住院的发生风险下降独立相关，与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低率为13.1%（P=0.）。由此，对于糖尿病患者来说，无论单一终点还是复合终点，氯吡格雷治疗的获益均显著高于阿司匹林。
在CAPRIE研究高胆固醇血症亚组中，氯吡格雷相对于阿司匹林的优势愈加明显。接受任意降脂药治疗的患者中，阿司匹林组CV事件或再住院的发生率为14.6%，而氯吡格雷组为11.9%，相对风险显著降低18.6%（P=0.）；在他汀治疗的患者中，阿司匹林组CV事件或再住院的发生率为15.1%，而氯吡格雷组为12.2%，相对风险降低19.3%（P=0.）。
CAPRIE研究冠状动脉旁路移植术（CABG）亚组包括例CABG后进行二级预防的患者，阿司匹林组患者每年CV事件的发生率为9.1%，而氯吡格雷组仅5.8%，相对风险降低36.3%（P=0.）。相较于阿司匹林组，氯吡格雷组任意事件发生风险均有所降低。在纳入基线临床特征的多因素模型中，氯吡格雷治疗与有心脏手术史的患者CV事件或再住院的发生率减少独立相关，发生率相对阿司匹林降低31.2%（p=0.）。
CAPRIE研究的获益主要与以下因素相关：氯吡格雷较阿司匹林mg/d的出血风险更低，同时无其他需要