年7月11日，紫禁城β学院第一期专家顾问会正式拉开帷幕。本次会医院郭继鸿教授、中医院王文教授担任主席。会上，医院的刘惠亮教授围绕冠心病患者中β受体阻滞剂的应用进行了详细阐述。医院张福春教授、首都医科医院胡荣教授、首都医科医院程文立教授、医院董蔚教授等共同参与了该话题讨论。
刘惠亮：冠心病患者β受体阻滞剂应用中的心率与剂量之争
刘惠亮教授表示，交感神经过度兴奋增加心肌缺血和心肌梗死事件。心率的变化易观测和察觉，因此被视为评价交感神经活性的“窗口”。指南指出，50~60bpm为冠心病患者静息心率的控制范围。但是，目前中国冠心病患者心率控制情况不佳。一项针对稳定性冠心病患者的研究结果显示，55.0%的患者心率≥70bpm，心率控制在≤60bpm仅占15.1%。心率增快将显著增加冠心病患者的不良事件发生率。荟萃分析结果显示(Figure1)，对于心肌梗死后患者，与静息心率下降相关的临床获益包括心原性死亡、全因死亡、猝死和非致死性心肌梗死复发相对风险的减少。因此，冠心病患者的心率管理十分重要。
Figure1
与心肌梗死后患者静息心率下降相关的临床获益
哥德堡研究、MIAMI研究、TIMIII-B研究、COMMITCCS-2等众多经典研究一致证实，美托洛尔早期（入院24h）足量（~mg）治疗，可显著改善AMI患者预后（Figure2）。荟萃分析显示，长期使用美托洛尔（mgqd）可降低心肌梗死患者3年内的猝死风险达40%；而且，中、西方心肌梗死患者对美托洛尔的耐受性一致。年欧洲稳定性冠状动脉疾病管理指南、冠心病合理用药指南等多部指南推荐β受体阻滞剂可控制心率、改善症状，为稳定性冠心病的基石用药，应长期使用。年中国STEMI诊断和治疗指南、中国NSTE-ACS诊断和治疗指南等国内外指南推荐，无禁忌证ACS患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂，并采用最大可耐受剂量长期服用。临床中应依据指南，制定冠心病患者标准化的剂量调整方案，并通过研究进一步验证。比如，冠心病患者美托洛尔院内调整方案如下：排除心原性休克、持续或不间断使用β-激动剂治疗的、有症状的心动过缓或低血压、病态窦房结综合征以及不稳定、失代偿性心力衰竭（肺水肿、低灌注或低血压）等禁忌证患者，在入院48h，缓释片起始剂量47.5mgqd，平片起始剂量25mgbid，逐渐加量至患者最大耐受剂量mgqd。期间每24h记录患者心率与血压，并评估患者是否耐受，如不耐受即维持原有剂量。
Figure2
美托洛尔早期（入院24h）足量（~mg）治疗，可显著改善AMI患者预后
讨论：β受体阻滞剂在冠心病患者中应用的焦点问题
张福春教授：首先，ACS患者使用β受体阻滞剂应强调“早期、足量、长期”。其中，早期与院后使用“不足量”是临床中的显著问题。使用β受体阻滞剂应结合观测患者心率加至最大可耐受剂量。通过建立临床应用路径，可以进一步落实目前住院期间β受体阻滞剂使用“不足量”的问题。例如阿司匹林、抗血小板药物都有具体的临床路径，希望由“紫禁城β学院”轮值院长和顾问牵头，可以加快β受体阻滞剂临床路径的推进。在长期应用方面，调研显示，大约70%患者使用不满一年就停药了。包括心衰患者、冠心病患者都存在停药现象。因此，推广专科随访门诊，形成专病随访，有利于规范β受体阻滞剂的长期应用。另外，对于稳定性冠心病患者而言，β受体阻滞剂是一线药物，但临床中使用率反而不如硝酸酯类药物，需要加强宣教和科普力度，改正这一误区。胡荣教授：我认为β受体阻滞剂应用不足的原因有三个方面。第一，部分医师过于顾虑患者心率和血压降低的问题。第二，β受体阻滞剂需要长期应用，ACS与心衰患者至少要使用半年以上才会见效。第三，部分医师往往忽视患者的远期预后。以上都是影响药物长期应用和让患者真正获益的问题所在。另外，β受体阻滞剂是最能改善稳定型心绞痛症状的药物，并且可以短时间见效。
程文立教授：我的患者中β受体阻滞剂使用率比较高，但是随访结果显示，院后用药情况不佳。原因一方面在于，医院的宣教不够导致基层医师对于β受体阻滞剂缺乏正确认识。另一方面是患者因为担心副作用，降低服药依从性。另外，β受体阻滞剂在不同人群中，耐受性有所差异。如果开展一些药物代谢组学研究，可以为临床提供更多的证据，同时帮助确定β受体阻滞剂的适用人群。
董蔚教授：我院一项关于β受体阻滞剂在稳定性冠心病患者中应用的调查显示，稳定性冠心病患者从出院，到出院半年以后心率可以降到68bpm左右。但在18个月随访时，心率就不再下降。这也提示临床医师，应在患者出院半年后这一关键时间点，及时