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KOBEliang提供的病例～患者老年女性，77岁，因「反复活动后胸痛3年，加重2小时」急诊就治。
3年前因胸痛于我院急诊就诊，经我科医师会诊后考虑急性冠脉综合征，急诊行冠脉造影提示：冠脉右优势型，前降支近段中-重度狭窄，对角支近段重度狭窄，回旋支远段疑似完全闭塞，OM支远段重度狭窄至次全闭塞，右冠弥漫性粥样硬化改变，中段中度狭窄，远段至后降支管腔中-重度狭窄，行回旋支远段PCI术，但反复尝试未能通过闭塞病变，遂结束手术。
术后收住我科CCU，明确诊断「急性下壁、右室心梗」，给予双抗、稳斑、控制心率、扩血管等对症药物治疗，病情好转。建议择期行前降支血运重建术，患者拒绝要求药物保守治疗。
院外遵医嘱用药：「阿司匹林肠溶片mg/日、氢氯吡格雷75mg/日，瑞舒伐他汀钙片10mg/晚、尼可地尔5mg3/日」。期间肝胆超声提示：胆囊多发结石，胆囊炎。
症状时轻时重。胆囊炎也反复发作，予止吐及解痉等治疗后缓解，肝胆外科会诊考虑冠脉病变较重，手术风险较高，手术禁忌。
此后反复活动后胸痛并多次在我科住院，曾请内地专家会诊，再次尝试行回旋支PCI术均未成功，故只能强化药物保守治疗，患者只能严格限制活动减少心绞痛发作；胆囊炎反复发作也严重影响营养摄入，营养状况也较差，加重了心绞痛的发作。有高血压，长期服药血压控制可。
年10月3日下午食用哨子面后突发右上腹痛，伴胸痛、胸闷、心悸、气短。至我院急诊科就诊。心电图：I、V2-V6ST段广泛压低0.1-0.2mv，急诊血压：/mmHg，不排除ACS请我科会诊。
结合病史，以ACS收入院。入科查体：血压：/mmHg，心率：次/分，呼吸：20次/分，体温正常。诉胸腹痛，表情极度痛苦，急性面容，烦躁不安，辗转反侧，坐卧不安，右上腹轻压痛，余无特殊。入科后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
初步诊断：1.冠心病冠脉多支病变不稳定性心绞痛？2.高血压3级极高危组3.慢性结石性胆囊炎急性发作？4.主动脉夹层？
问题来了：
本次发病的真正元凶是谁？治疗策略该如何选择？如何改善患者的预后？
题图来源：站酷海洛
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