急性冠脉综合征(ACS)包括ST段抬高心梗(STEMI)、非ST段抬高心梗(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)三类。ACS的诊断除根据临床症状和体征外,12~18导联心电图很重要。发病后10分钟行12导联心电图检查可使91%的STEMI明确诊断,但心电图检查对UA或NSTEMI不敏感。UA和NSTEMI二者病因相同,临床表现都有胸痛,心电图都有ST段压低或T波变化,其不同点在于NSTEMI的缺血已造成足够量的心肌损害,以至于血中可检测到心肌损伤的生化标志物[如肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)和心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)],而UA则没有。由此看出,生化标志物在确定ACS性质和分层方面具有重要的意义。
作为一个理想的诊断工具,心脏生化标志物应具备以下条件:在心肌中呈高浓度而在非心肌组织中没有,心肌损伤后能快速释放入血,所测浓度与心肌损伤范围呈正比,在血液中持续存在,有足够的时间窗以供检测。
心脏生化标志物的临床应用如下:①诊断:心脏生化标志物升高可进一步证实心电图对STEMI的诊断,并鉴别UA和NSTEMI,此时常用cTnI、CK-MB和肌红蛋白;②诊断再梗死:由于cTnI在血中持续时间较长,难以鉴别新旧梗死,此时CK-MB或肌红蛋白较为适宜;③其他:ACS风险评估可用cTnI,再灌注监测可用cTnI和肌红蛋白,指导治疗可用cTnI。
主要心脏生化标志物
CK-MB:98%~99%存在于心肌,少量分布于小肠、骨骼、舌、子宫、肝和前列腺,肺栓塞、休克或糖尿病时可呈阳性。CK-MB分MB1和MB2两个亚型。MB2/MB11.5诊断急性心梗的敏感性,2~4h59%,4~6h92%,特异性为95%。溶栓时若CK-MB酶峰前移,则标志着再灌注。
心脏肌钙蛋白(cTn):cTn分cTnT、cTnI和cTnC三个亚型。现已可使用单克隆抗体免疫测定法测定cTnT和cTnI。cTnI仅存在于心肌中,在健康人中测不到,诊断急性心梗的特异性和敏感性均为%。cTnT在肌营养不良、多发性肌炎和肾脏功能不全时可以升高,故会出现假阳性。cTnI是一种理想的心肌细胞损伤特异性标志物,其特异性好于cTnT,且分子量也小于cTnT,故在心梗发病时比cTnI早释放入血。cTnI浓度与预后相关,在评估预后方面较临床症状、入院心电图表现和出院前运动试验结果为优。cTnI阳性而CK-MB阴性提示微灶梗死。
肌红蛋白:肌红蛋白从坏死心肌中释放的速度快于CK-MB和cTn,但缺乏特异性。胸痛4~8小时、肌红蛋白增高而心电图无变化时不能诊断急性心梗,需要CK-MB、cTnI或cTnT支持,但肌红蛋白阴性有助于排除急性心梗。
心肌脂肪酸结合蛋白(HFABP):HFABP是分子量为5kD的心肌细胞胞质蛋白,心肌受损时释放入血,急性心梗时1~3小时开始升高,8小时达峰,12~24小时恢复正常。综合考虑HFABP和cTnI可早期诊断急性心梗,但HFABP正常值范围及诊断急性心梗的临界值到目前仍未确定。
心脏生化标志物的评价
在急诊科对于疑似缺血性胸痛时,除细致询问病史、症状和体检之外,12导联心电图是最容易做到的,它诊断STEMI的准确率约为91%。当胸痛伴有ST段压低、T波改变但无明显Q波时应做心脏生化标志物检查,这将有助于区别UA和NSTEMI。cTnI、cTnT、肌红蛋白和CK-MB均有助于诊断心梗,但三者略为不同。当症状发作3~6h时,肌红蛋白优于CK-MB和cTn,但仅凭肌红蛋白的升高不能确诊心梗,而需要其他指标来证实,但肌红蛋白阴性能排除心梗。在症状发作7h之后,cTn和CK-MB优于肌红蛋白,而cTn的敏感性、特异性均更高。肌红蛋白和(或)CK-MB检测在发现再梗方面较有优势。cTn和CK-MB在检测再灌注方面较佳。在众多标志物中,cTnI诊断心梗最有特异性,无论在确定诊断和评价预后方面都是目前较为理想的,而HFABP对急性心梗的诊断作用仍需进一步评价。
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