—由继辉教授、夏书月教授
本期「例」竿见影，我们非常荣幸地医院呼吸科由继辉主任和沈医院夏书月副院长作本期专家解读。
沈医院呼吸与危重症医学科穆晓东主治医师提供本期病例，为大家带来一例慢阻肺病例分享。非常感谢三位老师为「幸福呼吸」精心准备的病例和精彩的解读。
专家介绍
由继辉
主任医师，医院呼吸二科主任，具有三十年呼吸疾病诊治经验，擅长呼吸内科常见病及疑难病例的诊治。辽宁省医学会呼吸病学会常务委员，辽宁省医学会结核病分会委员，辽宁省医学会老年病学会感染学组委员，沈阳市医学会结核病分会委员。
夏书月
主任医师，教授，医学博士，沈医院副院长，呼吸与危重症医学科主任，学科带头人，主要从事呼吸慢病基础与临床研究。中华医学会呼吸分会肺血管组委员，辽宁省医学会呼吸分会危重症学组组长，辽宁省生命科学学会睡眠医学专业委员、副主任委员等。
病例讲述者：穆晓东
医学硕士，主治医师，毕业于中国医科大学呼吸内科。于沈医院呼吸与危重症医学科，从事门诊及病房的临床工作、教学及科研工作。
病例详情
女性，74岁。
.8第一次入院
主诉
反复咳嗽咳痰3年，呼吸困难3周。
现病史
患者3年前出现咳嗽、咳白痰，秋冬换季时出现，后症状逐渐加重，出现胸闷气短，未系统规范治疗，口服头孢菌素、甘草片治疗，症状仍反复。
3周前感呼吸困难，平卧时胸闷气短加重，咳*痰，下肢浮肿，无胸痛咯血发热，口服「利尿剂」后浮肿缓解，现为求进一步诊治来我院急诊，以「慢阻肺急性加重」收入我科。
既往史
高血压病史10年，最高/mmHg，规律口服药物治疗，控制可；不稳定性心绞痛，间断心前区不适。
个人史
吸烟15支/天，未戒。
专科查体
体温：38.5℃，脉搏：74次/分，呼吸：23次/分，血压：/86mmHg，意识清，言语不成句，口唇发绀，胸廓正常，呼吸运动对称，语颤对称，两肺闻及干湿啰音，心律不齐，闻及早搏，腹软无压痛，下肢无浮肿。
辅助检查
●入科前辅助检查：血气分析（吸氧）：PH：7.46，PaCO2：60.2mmHg，PaO2：52mmHg，钾离子：3.0mmol/L；心电图：窦性心律，房早，肺性P波，肢导低电压。
●补充辅助检查：TNT：29.41ng/L（40），BNP：pg/ML（），D二聚体：0.48mg/L（0.55），白细胞：4.8X10^9/L，N：65.8%，EOS：0.5%，RBC：5.16X10^12/L，血红蛋白：g/L，CEA：11.56μg（10），甲功正常，CRP：5.1mg/L。
初步诊断
●慢阻肺急性加重
●II型呼吸衰竭
●肺心病
●冠心病不稳定型心绞痛心功能不全心功能IV级高血压3级
●电解质紊乱低钾血症
治疗方案
●生命体征监测，无创呼吸机辅助通气，抗感染祛痰扩气道，扩血管利尿，低分子肝素钙预防性抗凝；
●进一步完善相关检查；
●建议戒烟。
进一步检查
1.肺功能：提示重度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性；
2.肺CT示：双肺慢性支气管炎、肺气肿，双肺陈旧性改变，右肺中叶不张，心包积液，肝囊肿；
3.心彩超：右心大，中重度肺动脉高压，左室舒张功能减低，心包积液，主动脉硬化；
4.下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化，右小腿肌间静脉曲张，局部血栓形成，左小腿肌间静脉曲张，局部血栓形成，静脉石；
5.肺动脉CTA：右肺中叶动脉栓塞，右肺中间干动脉及基底动脉干不全栓塞。
补充病史
患者1月前因胸闷外院急诊就诊，诊断肺栓塞，口服华法林治疗1个月自行停药，未监测INR（internationalnormalizedratio，国际标准化比值），具体不详。
影像表现
确定诊断
●慢阻肺急性加重
●II型呼吸衰竭
●肺心病
●冠心病不稳定型心绞痛心功能不全心功能IV级高血压3级
●电解质紊乱低钾血症
●肺栓塞（中高危）
●右肺中叶不张
●下肢静脉曲张下肢肌间静脉血栓形成
●肺占位性病变待除外
调整治疗
按公斤体重给予低分子肝素钙每日2次皮下注射，桥接华法林口服，调整INR；
达标后停止低分子肝素，沙美特罗替卡松吸入维持扩气道治疗，建议完善气管镜及PET-CT，家属不同意。
进一步完善同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体、ATIII活性均正常，治疗近2周，临床症状缓解，家属要求出院，院外维持药物治疗。
随诊
患者依从性差，症状缓解，体力活动可，继续吸烟，沙美特罗替卡松治疗1月后无明显喘息，自行停药，口服华法林抗凝，每半月到1月监测INR：1.5-2.3。
.7第二次入院
病情变化
患者再次因「反复咳嗽咳痰4年，加重伴呼吸困难1周」入院。相关检查结果较第一次住院无明显变化，治疗原则同前，结合患者及家属意愿，仍建议其戒烟，长期沙美特罗替卡松吸入扩气道改善肺功能，短期随诊。
专家解析
年，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)将成为全球第四大死亡原因。
而共病是慢阻肺患者中普遍存在的问题，心血管疾病、糖尿病、抑郁症、贫血、肺癌、骨质疏松、代谢综合征、神经疾病等均是其常见合并症。
共病的存在与慢阻肺增高的发病率、死亡率、病情恶化程度及预后息息相关。该患者治疗效果不理想，除与其依从性差有关，其合并症较多也是重要原因。
合并症会加重慢阻肺的治疗难度；而肺功能越差，合并症也越多。
该患者合并心血管疾病、肺栓塞等疾病。事实上，慢阻肺患者心血管疾病患病率较其他人群高2.7倍，慢阻肺合并心血管疾病患者的死亡风险比无心血管合并症患者高1.68倍。
虽然各个文献报道有所差别，但是趋势明显。不论是慢阻肺合并心血管疾病还是心血管疾病合并慢阻肺都增加了疾病治疗难度，导致预后较差。
因慢阻肺患者全身处于高凝状态，所以会增加肺栓塞发病率。此外，慢阻肺与抑郁症也有密切关系，慢阻肺导致患者活动能力下降，活动范围受限，增加了抑郁症患病风险。
慢阻肺控制好可减少共病的发病率，改善预后。所以对于慢阻肺稳定期的患者，临床医生应和患者一起做好稳定期的规范化管理。小到吸入装置的使用，医生也应做好示范，保证患者药物使用的有效性。
再者，对于怀疑患有合并症的患者则需积极与患者及家属沟通，使其配合检查，便于合并疾病的及早诊断。
当然，对于已经确认患有合并疾病的慢阻肺患者，在治疗慢阻肺的同时，也应积极治疗共患病，改善患者预后。
合并症的问题近10年才开始受到广泛