年10月15日上午，第二十七届长城会急性冠脉综合征（ACS）进展与争议会场座无虚席，医院向定成教授对急性胸痛的鉴别诊断与处理策略的最新进展进行了详细的讲解与说明，让与会者获益匪浅。
向定成教授
急性胸痛与慢性胸痛不同，首先要将其分为致命性胸痛和非致命性胸痛两类，致命性胸痛是需要紧急处理的，包括心源性和非心源性，前者主要是ACS、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤等，后者主要包括急性肺栓塞和张力性气胸等。非致命性胸痛也分为心源性和非心源性两大类，前者可能的病因主要有稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣脱垂等，后者主要由胸壁疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心理精神原性等所致。
年北京“急诊胸痛注册研究”结果显示，在急性胸痛病因中，ACS占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%。
医院胸痛中心数据显示，从年1月至年10月间，共纳入例急性胸痛患者，其中ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）例，占37%；不稳定型心绞痛例，占23%；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）例，占11%；主动脉夹层例，肺动脉栓塞43例，两者合计占8%；非ACS胸痛例，非心源性胸痛例，病因不明或放弃诊疗例，诊断中1例，合计占21%（图1）。
图1医院胸痛中心数据
进行急性胸痛的临床评估与诊断，首先要明确的基本原则是：优先明确或排除最常见且对生命威胁最大的疾病，包括ACS、主动脉夹层、肺栓塞以及其他胸痛（图2）。
图2急性胸痛诊治基本原则
急性胸痛的诊疗流程如下：
从上述诊治流程可以看出，对于急性胸痛的诊治，心电图阅读能力是关键，医院和救护车而言是很大的挑战，因此，建设区域协同救治体系非常重要，并且医院纳入胸痛中心管理中。中国STEMI指南再灌注策略强调急医院停留时间要短于30分钟，如果没有区域协同救治体系的支撑是很难做到的（图3）。
图3中国STEMI指南再灌注策略
对于非ST段抬高（NSTE）ACS的处理，年更新的欧洲心脏学会（ESC）指南也强调了危险分层的重要性，并对于医院的患者处理和转运也给出了相应的推荐意见（图4、图5）。
图4ESC指南NSTE-ACS处理策略
图5ESC指南NSTE-ACS患者危险分层、转运和介入治疗策略
年ESC指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值，推荐急性胸痛0-3h内进行hs-cTn检测以进行早期筛查（图6、图7）。
图6hs-cTn在急性胸痛中的诊断价值
图7对急性胸痛患者进行hs-cTn早期筛查的价值
目前，hs-cTn最大的价值在于缩短了急性胸痛患者在急诊科停留时间。如果入院时hs-cTn水平较低，可基本上排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大；如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3~6小时后重复检查。
总体而言，急性胸痛的鉴别诊断及处理策略要以主诉症状引导鉴别诊断思路，应优先明确或排除对生命威胁最大且最常见的疾病，首先是ACS，其次是主动脉夹层、肺动脉栓塞，之后再考虑其他引起胸痛的疾病；最后，以区域协同救治体系为基础的胸痛中心是提高诊疗水平的必由之路。
（李妍整理）
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