引言
患者韩某，因不稳定心绞痛入院治疗，当天发作急性心梗，后转入CCU监护，气管切开后长期卧床继发肺部感染，临床难以明确病原，先后两次送检mNGS，辅助临床不断调整用药方案，精准治疗。
一
病史
患者女性，80岁，主诉发作性胸闷1年，加重伴胸痛5天。
现病史：患者反复发作性胸闷1年，无明显胸痛不适，持续数分钟后缓解，未予以重视。近5天前出现胸闷加重，伴有胸痛不适，呈闷痛，无明显诱因，休息半小时后可缓解，否认头晕、头痛、黑矇、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适。为进一步明确病因，门诊拟“不稳定型心绞痛”收入院。病程中，患者神清，精神可，胃纳可，睡眠差，便秘，小便无殊，近期体重并无明显变化。
既往史：高血压病史10年，最高血压/95mmHg，平素口服硝苯地平控释片，控制血压在/80mmHg左右，近期诉血压降低后自行停药；桥本甲状腺炎，甲减口服优甲乐；胆囊切除术后、子宫切除术后；否认家族史;否认过敏史；否认烟酒史。
病情变化：患者入院当晚19:15分上厕所后突发意识不清，小便失禁。查体：BP、SaO2测不出，深度昏迷，压眶反应消失，双侧瞳孔散大固定，四肢无自主活动，双侧病理征（-）。予以心外按压、除颤、气管插管，并请神经内科会诊。EKG提示急性下壁心肌梗死。急诊行急诊CAG+PCI。
二
检查
入院查体：T：36.7℃P：70bpmR：18次/分BP:/69mmHgSpO2:95%。
神清，精神可，坐卧位，营养可。皮肤巩膜无*染，颈静脉无充盈，无怒张，两肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿啰音。心率70bpm，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊困难，移动性浊音（-）。外周动脉搏动可，双侧对称。双下肢无浮肿。
辅助检查：
心超：左室壁节段活动异常，心功能不全（左室下壁及下侧壁收缩活动明显减弱），轻中度三尖瓣关闭不全，少量心包积液。
急诊CAG：pRCA%，pLAD70%，mLAD90%，dLCX%，余血管段正常。RCA使用血管内抽吸导管抽吸血栓，植入XienceXpedition3.0*28mm支架，LADXienceXpedition3.0*33mm支架。复查造影，TIMI3级。
三
初步诊断及治疗经过
初步诊断：
1.急性下壁+侧壁心肌梗死；2.急性心力衰竭(HFmrEF，NYHAIV级)；3.高血压2级（极高危）；4.桥本甲状腺炎。
肺部感染诊疗经过：
患者在心梗后出现肺水肿、肺部感染，于是予以经验性抗感染治疗，一开始效果尚可，但是由于长期气管插管，拔管失败，之后气管切开，体温开始出现起落，肺部感染反复加重，抗感染效果欠佳，住院期间多次血尿痰培养均未查找到病原体，甚至在11月初出现了感染性休克。
9月28日采集患者痰液+血液送检锐明微?明确病原。
9月29日mNGS结果：痰液检出白色念珠菌，血液检出人类疱疹病*5型。
▲肺泡灌洗液锐明微?检测结果
▲外周血锐明微?检测结果
由于患者在11月初出现了严重感染性休克表现，为明确病原学，11月4日床旁支气管镜检查：取支气管灌洗液送检锐明微?明确病原。锐明微?结果：肺炎克雷伯菌。同时本院的支气管灌洗液药敏试验发现是多重耐药菌，证实了锐明微?耐药基因的检测结果。
▲第二次肺泡灌洗液锐明微?检测结果
▲第二次肺泡灌洗液锐明微?耐药基因结果
临床抗感染方案：
▲住院期间体温变化
▲住院期间验证指标变化
▲住院期间胸片变化
从11月10日启用替加环素和美满霉素起，患者各项感染指标均逐渐好转，11月20日，也就是患者入院82天，患者正式脱机。
四
经验与体会
重症气管切开的患者易患肺部耐药菌感染，mNGS的病原学诊断对于诊断具有十分重要的价值。
多次mNGS检测，联合支气管镜检查，更能精准指导临床治疗。
锐明微?快速助力重症病患病原识别、快速检出，助力临床医生精准诊断，有效对症下药，帮助患者早日康复。
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