动脉粥样硬化
一、定义：受累动脉的病变从内膜开始，先后有脂质积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，在此基础上继发斑块内出血，斑块破裂及局部血栓形成。
二、危险因素：
1.年龄与性别：年龄越高，发病率越高。男性发病率高于女性，因为雌激素有抗动粥的作用。
2.血脂异常：为最重要的危险因素。TC，TG，LDL，VLDL升高，HDL与apoB降低是危险因素。
3.高血压。
4.吸烟。
5.糖尿病和糖耐量异常。
6.肥胖。
三、发病机制：
1.主要包括脂质浸润学说，内皮损伤-反应学说，血小板聚集和血栓形成假说，平滑肌细胞克隆学说。
2.在危险因素的作用下，LDL-C进入血管内膜，氧化修饰形成oxLDL-C，加重内皮损伤。
3.巨噬细胞和平滑肌细胞吞噬oxLDL-C转变形成泡沫细胞，形成脂纹。
四、防治：
1.合理的膳食：预防发胖，发胖者限制进食热量，减少胆固醇摄入，限制饮酒，限制食盐摄入。
2.适当的体力劳动和体力活动。
3.提倡戒烟限酒。
4.降血脂药：
①他汀类药物：主要降低血胆固醇，用于高胆固醇血症。
②贝特类药物：主要降低甘油三酯，用于高甘油三酯血症。
5.介入和外科手术治疗。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）概述
一、分类：
1.急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
2.慢性冠脉病（CAD）：包括稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病。
二、心绞痛的分类：
1.稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）：由运动诱发的短暂胸痛，休息或含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解。
2.不稳定型心绞痛（旧称）：胸痛发作与心肌耗氧量的增加无关，持续时间长，程度重，不易用硝酸甘油缓解。未见心肌酶学改变。心电图出现ST段压低或T波改变。
3.变异型心绞痛：为特殊的不稳定性心绞痛。某些心绞痛病人发作时出现暂时性ST段抬高。
稳定型心绞痛
一、定义：又称为劳力性心绞痛。由冠脉固定性狭窄所引起的阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。
二、临床表现：
1.典型症状为发作性胸痛，由体力劳动，情绪激动所诱发。
2.发作时可出现心率增加，血压升高。
三、辅助检查：
1.心肌酶学：一般正常，可用于与心肌梗死的鉴别（肌钙蛋白I或T首选）。
2.心电图：静息时多正常，发作时出现暂时性ST段下移，有时可出现T波倒置。
3.心电图负荷试验：阳性标准为ST段水平型或下斜性压低≥0.1mV，持续2min。禁忌症为心梗急性期，不稳定性心绞痛，明显心衰，严重心律失常以及其他急性疾病。由于有危险性，现在不多用。
4.长程心电图（Holter检查）：可用于了解胸痛发作时相应的ST段改变，也可用于检查无痛性心肌缺血。
5.CTA：无创检查冠脉狭窄，但是准确性不如冠脉造影好。
6.冠脉造影：最准确的诊断方法，为诊断金标准。
四、分级：
根据CCS分级：
1.Ⅰ级：一般体力活动不受限，仅在强，快，持续用力时诱发心绞痛。
2.Ⅱ级：平地步行m以上或登楼一层以上受限。
3.Ⅲ级：平地步行m以内或登楼一层引起心绞痛。
4.Ⅳ级：轻微活动或是休息时即可发生心绞痛。
五、治疗：
1.治疗原则：改善冠脉血供和降低心肌耗氧，以改善病人症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生存期。
2.发作时治疗：
①休息。
②药物治疗：选用短效硝酸酯制剂。机制为扩张冠脉，扩张周围血管，降低心脏前后负荷级心肌耗氧量。
3.缓解期治疗：
①调节生活方式：避免诱因，戒烟限酒，保持适量的运动，不用卧床。
②改善缺血，减轻症状的药物：包括β受体阻滞剂，长效硝酸酯类，钙通道阻滞剂。
③预防心梗，改善预后的药物：包括抗血小板药物（首选阿司匹林，无法耐受者使用氯吡格雷），β受体阻滞剂，他汀类药物，ACEI与ARB。
4.血运重建治疗：经皮冠脉介入治疗等。
不稳定型心绞痛与非ST抬高段型心肌梗死
一、定义：由于非固定性狭窄，如动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痉挛，远端血管阻塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）。
二、不稳定型心绞痛的分类：
1.静息型心绞痛：于休息时发作，持续时间通常＞20min。
2.初发型心绞痛：在首发症状1-2个月内，很轻的活动及可诱发，至少达到CCSⅢ级。
3.恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛的基础上，心绞痛逐渐加重。
4.继发性不稳定型心绞痛：有明显诱发因素的不稳定型心绞痛。
5.变异型心绞痛：为特殊的不稳定型心绞痛，特征为暂时性ST段抬高，机制为冠脉痉挛。
三、临床表现：
症状比稳定型心绞痛更重，持续时间更长，服用硝酸甘油改善不明显，甚至无效。
四、辅助检查：
1.心肌酶学：不稳定型心绞痛心肌酶学无改变，非ST段抬高型心梗心肌酶学改变。
2.心电图：可出现暂时性ST段压低，变异型心绞痛可出现暂时性ST段抬高。
3.冠脉造影：诊断的金标准。
五、治疗：
1.治疗原则：立刻缓解缺血和预防严重不良反应后果。
2..一般治疗：立即休息，必要时吸氧，积极处理引起氧耗增加的疾病。
3.抗心肌缺血药物：
①硝酸酯类药物：疗效一般不佳。
②β受体拮抗剂：除非存在禁忌症，否则无需停药。
③钙通道阻滞剂：变异型心绞痛首选。
4.抗血小板药物：
①阿司匹林：若无禁忌证，无论采取何治疗策略，所有病人均需要服用。
②氯吡格雷：除非有极高出血风险，否则建议在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，并维持至少12个月。
5.抗凝治疗：除非有禁忌症，所有病人均需在抗血小板药物治疗的基础上接受常规抗凝治疗。
常用肝素和低分子肝素。
6.调脂治疗：无论基线血脂水平，患者均应尽早（24h内）使用他汀类药物。
7.ACEI与ARB：如不存在低血压或其他禁忌症，应该在24h内基于口服ACEI或ARB。
8.冠状动脉血运重建术。
END
糖霜Frost