朱 江教授
医院
一例稳定型冠心病高龄患者需行限期肿瘤根治手术，患者心功能不全，左室射血分数（LVEF）33%，该患者是否需要延迟手术？术前麻醉科医师应当如何评估冠脉情况并且预防心血管不良事件的发生？让我们跟随朱江教授一起思考稳定型冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理。
1病例讨论
周少丽教授
医院
张中*教授
医院
马加海教授
医院
李 偲教授
南方医科大学
医院
2病例摘要
患者，男性，87岁，身高cm，体重73kg
主诉：便秘1年余，腹痛腹胀2周
既往史：“冠心病介入术（PCI）后、心功能不全”三余年，目前口服“阿司匹林mg，一日一次；螺内酯20mg，一日一次”治疗，术前血压（BP）/70mmHg；有左侧腹股沟疝手术、胆囊切除术史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史。
诊断：1.直肠上段肿瘤；2.冠心病PCI术后，心功能Ⅱ级，心房颤动；3.胸腔积液；4.双侧腹股沟疝（左侧术后）；5.胆囊切除术后
拟行手术：全麻下腹腔镜直肠癌根治术
查体：神志清，精神尚可，肺部可闻及湿性啰音
实验室检查：白细胞6.5×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；中性粒细胞比率67.6%，肌酐87μmol/L，尿素7.2mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶18U/L，丙氨酸氨基转移酶8U/L；C反应蛋白6.1mg/L，氨基末端脑钠前体（NT-proBNP）3,pg/ml
肺部CT：1.左肺上叶实性微小结节；2.两肺炎症，伴部分不张；3.两侧胸腔积液，两侧胸膜局限性增厚；4.肝多发小囊性灶，建议MRI增强检查；5.动脉粥样硬化
心脏彩超：左室壁节段性运动异常，左室收缩功能明显减低，LVEF33%
肺功能：第1秒用力呼气容积（FEV1）61%，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）59%，每分钟最大通气量（MMV）54%
多学科会诊：呼吸科（.07.23）：肺功能差，手术有一定风险，但患者心功能不全，建议心内科会诊。患者左上肺实性微小结节，建议3月后复查肺部CT，以后定期随访肺部CT；心内科（.07.24）：患者心功能较差，暂不宜手术，予以地高辛一次0.mg，一天一次；阿托伐他汀一次20mg，每晚一次；螺内酯一次20mg，一天一次；布美他尼一次1mg，一天一次；临时给予利尿剂，待肺部啰音减少甚至消失后再行评估手术危险。
3深入思考
问题1
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心脏病患者术前评估的目的是什么？该患者手术的时机是什么？
心脏病患者行非心脏手术前评估的目的在于：①评估手术是否需要取消、延期或者更改手术方案；②术前是否需要进行药物调整，或服用β受体阻滞剂、他汀类药物等；③决定术中的监测方案，以及是否需要进一步检查患者冠脉情况。
手术按照紧急程度分为急诊手术＜6小时，紧急手术6～24小时，限期手术1～6周，以及可以延迟1年的择期手术，肿瘤患者一般是限期手术；手术按照风险程度可分为低风险＜1%以及风险增加≥1%，手术风险增加的患者术中发生主要心脏不良事件（MagorAdverseCardiacEvent，MACE）的几率更高。
冠心病相关风险及指南建议不稳定冠脉综合征 不稳定冠脉综合征包括心肌梗死≤60天、不稳定型心绞痛、严重心绞痛，加拿大心血管病学会将其分为三个等级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛；Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛；Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛；Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛。存在不稳定冠脉综合征的患者围术期具有高度心血管风险。
稳定型冠脉疾病 年，欧洲心脏病学会/与欧洲麻醉学会（ESC/ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）评估及防治的最新指南。指南中对稳定/无症状心脏病患者行预防性血运重建术给出了相关建议（表1）。年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布的《非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南》中也对非心脏手术前行血管重建术给出了证据推荐（表2）。综上，该患者是无心肌缺血症状、稳定型的冠脉疾病，无需在非心脏手术前为降低围术期心脏事件而行冠脉血管重建术。
表1稳定/无症状心脏病患者行预防性血运重建术的建议
表2非心脏手术前行血运重建术的建议
心衰相关风险及指南建议实际上，心衰比冠心病更危险，据文献报道，心衰患者术后30天死亡率和再入院率会增加50%～%；LVEF＜30%的患者生存率将明显下降；舒张功能不全可增加MACE发生率，无症状心衰可能降低患者生存率。
年《非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南》中指出：①稳定型心衰：有症状患者，紧急手术需改为限制性；优化择期手术需改为延期手术；②LVEF＜30%：紧急手术术中监测和治疗应当升级；择期手术考虑取消手术；③无症状心衰可能降低生存率，需要请求多学科会诊。年加拿大心血管学会（CCS）发布的《心力衰竭管理指南》中增加了心衰诊断中NT-proBNP、BNP等生物指标，当NT-proBNP＞mg/L或BNP≥mg/L时考虑心衰。患者7月16日NT-proBNP为3,pg/ml，7月31日降至1,pg/ml（＜mg/L），同时此时患者及家属的手术意愿强烈，准备进行手术。
问题2
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对于该例无症状心衰患者，术前如何制定麻醉方案？
朱江教授：对于年龄＞80岁以上的老年患者，无论其是否存在并存疾病，都应该被评估为美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅲ级。另外，我们要更