55年前，Prinzmetal首次描述了冠状动脉痉挛引起的心绞痛和心电图改变，称之为变异型心绞痛。随后，研究证实变异型心绞痛患者存在可诱导的冠状动脉痉挛，提出了血管痉挛性心绞痛（vasospasticangina，VSA）的概念。
冠脉痉挛是冠心病的一个特殊类型，由冠脉痉挛引起的心绞痛可以在冠脉微循环病变的基础上发生，也可以在冠脉固定狭窄的基础上发生。它的发生可以是自发的，也可以是诱发的。
正确的诊断冠脉痉挛具有重要的临床意义，因为冠脉痉挛常常和急性心肌梗死、心源性猝死、晕厥等不良心血管事件相关。
今天，医院心脏中心的李琪老师将会为大家讲解冠脉痉挛性心绞痛的国际诊断标准。
冠脉痉挛的诊断标准
冠脉痉挛的诊断标准包括三个方面，（1）典型的冠脉痉挛的临床表现；（2）典型的心电图缺血改变；（3）冠脉痉挛的影像学证据。
临床表现典型的冠脉痉挛的临床表现，包括静息性心绞痛，尤其是可以被硝酸甘油迅速缓解的心绞痛，并且具有以下至少一条，（1）静息性心绞痛，尤其是在夜间和晨起；（2）心绞痛的发生具有显著的活动耐量日间变异性；（3）心绞痛可以被过度通气诱发；（4）CCB可以减少心绞痛的发作，而不是β受体阻滞剂。
心电图表现一过的缺血性心电图改变包括以下任何一条，在至少2个相邻导联:（1）ST段抬高≥0.1mv；（2）ST段压低≥0.1mv；（3）新出现的U波倒置。
影像学证据冠脉痉挛的影像学证据，包括自发或诱发的冠脉一过性完全或接近完全闭塞（90%狭窄），在出现冠脉痉挛影像学表现的时候，同时出现心绞痛和缺血性心电图改变（典型的诱发因素是乙酰胆碱，麦角胺，或过度通气）。
冠脉痉挛的激发实验
如果患者具有典型的临床表现和典型的心电图改变，可以确诊冠脉痉挛，而不需要冠脉痉挛的影像学证据。如果患者仅具有典型的临床表现，而没有抓到心电图的改变，可以考虑进行冠脉痉挛的激发实验。
冠脉痉挛激发实验仅限于在有经验的中心进行，通常使用的药物是乙酰胆碱或麦角新碱。在行冠脉造影时进行激发试验，激发实验过程中患者复制出平时发作的胸痛症状、具有典型缺血心电图改变、血管造影上可见＞90%的狭窄，称之为激发实验阳性，三者缺一不可。
冠脉痉挛的发生可以是局限性的，也可以是弥漫性的，仅当充分评估风险和获益之后才可进行激发实验，不建议在床边进行无创的冠脉痉挛激发实验。进行冠脉痉挛激发实验的Ⅰ类适应症有（1）临床表现为高度疑诊冠脉痉挛，但无发作时的心电图；（2）诊断ACS但未发现相应的罪犯病变；（3）不能解释的心源性猝死，成功心肺复苏后；（4）有前驱胸痛症状的晕厥；（5）成功行PCI后仍有静息性心绞痛。
进行冠脉痉挛激发实验的禁忌证有（1）ACS急性期；（2）严重冠状动脉多支病变，包括左主干狭窄；（3）严重的心衰；（4）不具备冠脉痉挛临床表现的患者。
讲者介绍李琪医学博士，医院心脏中心副主任医师，兼任北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员、北京医学会心血管专业委员会青年委员、国家医师资格考试临床类别试题开发专家委员会委员、中国医药信息学会心脏监护专业委员会委员等。
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