“微血管性心绞痛”也称X综合征，是指患者具有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的不适症状，自发或诱发心绞痛可有心肌缺血的客观检查证据，但冠脉造影结果未见冠脉病变的一组临床综合征。微血管性心绞痛的可能机制与冠脉微循环功能不全、心脏自主神经功能失调、雌激素水平不足、冠状动脉慢血流、血管痉挛等有关，其中，冠脉微循环功能不全是导致微血管性心绞痛的主要原因。
划重点：
1.有心绞痛症状；2.有心肌缺血的客观检查证据；3.冠脉造影未见冠脉病变。
请读者紧记上述3个重点，因为它也是微血管性心绞痛的3个诊断标准。
微血管性心绞痛的诊断[1]
（1）主要或仅由劳力诱发的典型稳定心绞痛症状。
（2）心肌缺血或冠脉微循环功能障碍的诊断依据：需至少包含≥1个证据，①典型胸痛过程中出现具有诊断意义的ST段压低；②心肌负荷灌注显像中出现可逆的灌注充盈缺损；③心脏磁共振成像（CMR）、PET、多普勒超声等记录的负荷相关的冠脉血流灌注异常；④短暂心肌缺血的代谢证据（心脏PET、MRI或有创检查等）。
（3）冠脉造影提示正常或接近正常（造影提示心外膜冠脉血管壁不规则或管腔不连续的轻度狭窄，其狭窄程度＜20%）。
微血管性心绞痛的药物治疗[1]
微血管性心绞痛其发病机制目前尚不十分明确，临床上主要采取对症治疗，以缓解症状为主，以改善其生活质量。
1.β受体阻滞剂
是目前治疗微血管性心绞痛的首选药物之一，特别是对静息时心率快或低劳动强度的患者。可减慢心率、降低血压，降低心肌氧耗量，发挥抗心绞痛作用。
2.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
ACEI可通过减少血管紧张素Ⅱ的释放和减少内皮缓激肽的降解，产生抗血管收缩及抗细胞凋的作用。ACEI可提高患者活动耐量、内皮功能、冠脉血流指数（CFR）以及减少患者的心绞痛发作频率。
3.硝酸酯类药物
硝酸酯类药物可扩张血管，但不能很好地改善冠脉微血管功能障碍及内皮功能异常。其对微血管性心绞痛患者有一定的缓解症状作用，但也有报道指出，硝酸酯类药物对于缓解微血管性心绞痛患者的诱发实验结果无明显改善，其确切疗效尚缺乏大规模的临床随机对照试验证据。
4.他汀类药物
他汀类药物可改善内皮功能，调节微血管性心绞痛患者内皮依赖性血管的舒张，以减轻临床症状，尤其适用于伴有内皮功能障碍和血脂紊乱的患者。研究发现，联用他汀类药物及钙通道阻滞剂效果更佳，其机制与双药联用显著提升了一氧化氮水平及减少内皮素-1的释放相关。
5.尼可地尔
属于钾通道阻滞剂，具有开放ATP敏感性钾通道和硝酸酯类双重作用机制。研究显示，尼可地尔可有效改善各类心绞痛症状，包括对微血管性心绞痛亦有良好效果，并能持续改善预后。但青光眼及严重的肝肾功能障碍患者禁用。
6.钙通道阻滞剂
主要抑制L-型钙离子通道，减少细胞内钙离子的聚集，使细胞产生负性变时、变力、变传导作用，进而减少外周的血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应。对于微血管性心绞痛患者心绞痛症状控制不佳时，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂可作为主要的治疗药物。
7.中成药
研究表明，麝香保心丸等药物可以改善冠状动脉慢血流，改善患者的西雅图评分，并显著减低患者心肌微血管阻力，增加冠脉血流储备，改善冠脉微循环。麝香保心丸是国家基本药物目录品种，在宋代著名方剂苏合香丸基础上发展创新而成，具有芳香温通、益气强心作用。
张武宁等学者[2]进行了在常规治疗基础上的加用麝香保心丸对合并高脂血症的微血管性心绞痛患者临床疗效的研究，共纳入56例合并高脂血症的微血管性心绞痛患者，对照组28例进行常规治疗，观察组28例在常规治疗的基础上加用麝香保心丸，治疗6周后观察临床总有效率。结果显示，观察组与对照组临床总有效率分别为92.86%和71.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，观察组患者的胸痛发作次数、舌下含服硝酸甘油用量、运动平板试验总时间、ST段压低最大值时间均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01，见表1）。提示，常规治疗加麝香保心丸可进一步改善微血管性心绞痛患者的近期疗效。
谭巨涛等[3]学者借助心肌声学造影技术观察到，实施PCI术前后加用麝香保心丸，患者的心肌造影剂灌注的振幅(A，反映心肌局部组织血容量)、A×β(反映心肌局部组织血流量，为心肌存活的参考指标)和灌注的峰值强度(PI，反映心肌血容量)均大于对照组（P0.05，见表2)，提示麝香保心丸能显著增加心肌梗死和不稳定型心绞痛患者的局部心肌血容量及血流量，改善急性冠脉综合征患者PCI治疗后的心肌微循环，为心肌提供了很好的保护作用。
综上所述，微血管性心绞痛临床上主要采取对症治疗，西药和中药治疗均可起到较好疗效，中西医结合用药不失为一种优化的治疗策略。参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志，，10（6）：1-.
[2]张武宁，胡著涛，高晓东，等.麝香保心丸对合并高脂血症心脏X综合征患者的临床疗效.中国循证心血管医学杂志，，5（3）：-.
[3]谭巨涛，沈洪.麝香保心丸改善行冠状动脉介入术的急性冠状动脉综合征患者心肌微循环的研究.山西医药杂志，，40（6）：-.
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