（本人与本文和任何厂家无任何利益关系；本文就事论事，无意与任何从事冠心病介入治疗的任何同事产生任何个人层面的利益冲突；本文仅代表我个人的观点，不代表任何组织机构的观点。）
核心提示
前两天，世界最权威的医学专业杂志之一《柳叶刀》发表的ORBITA研究结果表明：对单支病变的稳定型心绞痛患者，支架植入后患者的运动耐量和心绞痛缓解程度，与安慰效应无差别！……再次吹皱支架这池春水……
本文以第三只眼睛的视角，结合美医院内科医生查房和最新的临床试验结果，对此作一简单的述评。本述评——
强调三个事实：
1.急性冠脉综合征特别是急性ST段抬高的急性冠脉综合征背景下，支架是救命于万一的、目前最可靠的治疗措施；
2.对稳定型冠状动脉病变或稳定型心绞痛，支架既不能预防心肌梗死、也不能降低死亡；
3.国外的资料：在基层医疗机构或初诊背景，稳定型冠状动脉疾病和稳定型心绞痛，占所有胸痛主诉病例的11%左右，这部分占比最大病例，不能从PCI（支架）获益；而急性冠脉综合征，仅占所有胸痛主诉病例的2.2%左右这部分，支架能拯救生命于万一；
指出“三大怪”：
在冠心病的治疗过程中，我国存在“三大怪”：
1.少有“稳定型冠状动脉疾病”或“稳定型心绞痛”这个基层初诊背景应该是5倍于急性冠脉综合征的临床诊断；更多的是“ACS”、“不稳定型心绞痛”这些基层初诊背景只应该占冠心病病谱中1/5左右的临床诊断；
2.除少数细长、复杂的冠脉病变等情况外，药物涂层支架并不优于裸支架但价格要远高于裸支架。我国植入的支架，基本都是药物涂层支架，裸支架很少；
3.溶栓治疗也是有效再灌注手段之一，但在我国接受溶栓治疗和院前溶栓治疗患者的比例，要远低于欧美国家；
新材料技术是当代新技术革命浪潮的支柱产业之一。犹如航空领域内的发动机一样，集良好的生物组织相容性、强劲支撑力和药物涂层技术等为一体的金属支架，是当代新材料技术的光辉典范。
支架——正确使用，支架能可靠、及时帮助患者渡过生死之劫，拯救了千千万万患者。
支架——如果被滥用，就背离了最佳“费用-效益”比和最佳“风险-得益”等伦理道德原则。
不同亚型冠心病不同的病理生理机制和不同的治疗方向
从无症状的冠状动脉粥样硬化病变、无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死到心脏性猝死，冠状动脉粥样硬化是一个连续的临床病谱。
这个连续的临床病谱共同的病理基础是动脉粥样硬化，但在发病的病理生理机制上，截然不同。
1：稳定型冠状动脉疾病的病理生理学机制和正确的临床路径
——稳定的冠状动脉疾病、无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、稳定的缺血性心肌病属于稳定型病变，美国心脏病学院/心脏协会ACC/AHA用“稳定性缺血性心肌病（StableIschemicHeartDisease，SIHD）”这个术语，欧洲心脏协会（ESC）则用“稳定性冠状动脉疾病（StableCoronaryArteryDisease，SCAD）”这个名词。无论是SIHD还是SCAD，稳定型冠脉疾病患者比例要远高于不稳定冠状动脉疾病患者，占基层医疗机构和门急诊初诊胸痛患者的11%。其主要病理生理机制是动脉粥样硬化斑块部分阻塞血流，在心肌需氧量要求增加时，出现供-需矛盾。目前，以这种病理生理机制为基础的稳定类型的冠状动脉疾病或冠心病，治疗方向是通过药物稳定斑块、缓解症状，通过包括有氧代谢在内的心脏康复等，促进侧支循环形成。这种情况下，支架不能预防心肌梗死、也不能降低死亡（请见图1）。
——SIHD或SCAD中对无保护的左主干病变（产生寡妇的病变）。其治疗主线是冠状动脉旁路移植术（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）。PCI是否不劣于CABG，尚不确定（NEJM；:；年TCT会上报道的Excel和Noble临床试验结果也相左。）。和单纯的最佳药物治疗相比，PCI对这部分病例能否预防心肌梗死、能否降低死亡，限于临床试验的伦理道德方面问题，目前没有直接结果，答案仍然不明朗。
（图1：冠状动脉疾病病理生理机制。竖*线左边，代表稳定的病变，此时支架除了比药物缓解心绞痛症状更快外，支架本身是打破平衡的异物，当然不能预防心肌梗死和死亡；竖*线右边，斑块有了裂隙或者破裂，释放出的内容物激活局部的血小板、触发局部的凝血机制，导致血管次全或者全闭塞，此时，开通血管是关键，支架是救命的神器。）
2：不稳定型冠状动脉疾病的病理生理学机制和正确的临床路径
——不稳定型心绞痛、急性心肌梗死到心脏性猝死，既急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS），其主要病理生理机制为：斑块不稳定既在斑块出现裂隙、溃疡或斑块破裂的基础上，激活血小板和局部的凝血机制，在局部形成次全闭塞的血栓（不稳定型心绞痛，UA；非ST段抬高的急性冠脉综合征，NSTE-ACS）或完全的闭塞性血栓（ST段抬高的急性管吗综合征，STE-ACS）。目前，对STE-ACS和药物不能控制的或者高危的NSTE-ACS，急诊情况下的有效、正确治疗方向是经皮冠状动脉介入（请见图1）（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI，本文对PCI和支架不作严格区分，作为同意语用）。
闪耀着科学光芒的救命神器——支架
冠状动脉闭塞性血栓形成是大多数STE-ACS患者的主要病理生理机制。
STE-ACS中死亡的患者，50%以上是死于院前——心脏性猝死。
此时，“时间就是心肌，时间就是生命。”，拯救生命于万一的措施，就是尽量以支架为主的、及时、快速、持续开通梗死相关血管（罪犯病变）（见图2）。
目前开通梗死相关动脉的手段有二：PCI（支架）和溶栓治疗。
1：直接PCI（支架）（NEJM;:47;JACC;61:e78;67:）
直接PCI（支架）优于溶栓治疗：直接PCI（支架）降低27%死亡，65%再梗死，54%卒中，95%的颅内出血（Lancet；:13）；
如果交通不堵塞并能很快到位，把患者就近转入开展直接PCI（支架）的中心，结果也要优于溶栓治疗（NEJM；:）；
完全血运重建:与单独干预罪犯病变相比，降低主要不良心血管事件（NEJM；:；JACC；65:），但我国新近也有于此不同的临床试验结果。另外的办法，患者病情稳定后在负荷影像指导下干预残余缺血病变（Circ；：e）；
2：非直接PCI（支架）
挽救性PCI（支架）：如果患者有休克、血液动力学不稳定、再灌注失败或持续症状（NEJM;:），医院后应进行挽救性PCI（支架）；
溶栓成功后，和两周内进行的PCI（支架）相比，24小时内常规造影±PCI（支架）降低死亡、心肌梗死和血运重建（Lancet；:）)，并且6小时常规造影±PCI（支架）降低再梗死、反复缺血和心力衰竭（NEJM；:）；
所以，在不能开展PCI的医院溶栓后，对前壁梗死、合并射血分数降低或右心室梗死、广泛ST段抬高/新近出现的左束支阻滞、心力衰竭、血压下降或心率加快的高危患者，要考虑尽快转送患者到能够开展PCI（支架）的单位。
（图2：对STE-ACS和高危NSTE-ACS患者，“时间就是心肌，时间就是生命”）
远非万能的支架
1：稳定型冠状动脉疾病的血运重建（参考文献：Circ;:e;NEJM;:）
如果情况稳定、非关键解剖部位病变并且射血分数不降低，首选最佳化的药物治疗；
和最佳药物治疗相比，PCI（支架）可更快缓解心绞痛症状，但不降低死亡和心肌梗死（NEJM;:1503;:）；
和最佳药物治疗相比，对1个以上狭窄且FFR确认≤0.8,PCI（支架）减少紧急血运重建，但能否降低死亡和心肌梗死，不确定（NEJM;:）；
2：一种特殊情况，无保护的左主干和前降支近中段病变（产生寡妇的病变），应该PCI（支架）？还是CABG？
对无保护的左主干病变，PCI是否不劣于CABG，尚不确定（NEJM；:；年TCT会上报道的Excel和Noble临床试验结果也相左。）。
如果必须行血运重建，下列情况选择PCI：数目局限的局灶性病变、射血分数正常、非糖尿病、外科手术操作困难；
如果必须行血运重建，下列情况选择CABG：广泛或弥漫性病变、射血分数降低、糖尿病或者瓣膜病（见图3）；
对3支病变和左主干病变，和PCI相比，CABG降低死亡、心肌梗死和再次血运重建次数，但有增加卒中发生率的趋势（Lancet；:）；SYNTAXII评分有助于确定从CABG中获利最大者（Lancet；:）。
（图3：冠脉搭桥）
10大关于PCI和支架的相关重要话题
球囊成型：有效，但因为单纯的球囊扩张、成型易导致夹层、弹性回缩和内膜增生，引起再狭窄，现已经很少用，仅用于狭窄程度很重以致不能植入支架的情况，也用于大隐静脉桥内再狭窄；
裸金属支架（BareMetalStent,BMS）：和单独球囊成型相比，BMS通过降低弹性回缩，降低35%-50%再狭窄；也减少再次血运重建的发生率（接近10%每年），需终身服用阿司匹林和P2Y12抑制剂4周；
药物涂层支架（DrugElutingStent,DES）：和单独球囊成型相比，通过抑制内膜增生降低75%的再狭窄，降低50%的血运重建（5%每年）。和裸金属支架相比，不增加死亡和心肌梗死，但可疑增加晚期支架内血栓形成（NEJM;:）；新一代药物涂层支架进一步大大降低了再狭窄、血运重建和支架内血栓的发生率。要求服用P2Y12抑制剂1年以上（Circ；:）；
生物可降解支架：多年后可重吸收，但增加主要不良心血管事件和支架内血栓的发生率（NEJM；:）；
血流储备分数[FFR；狭窄远端和近端最大血流比率（静脉用腺苷诱导）]指导PCI（以0.8为截断点），降低支架植入数目，降低死亡和血运重建(NEJM；:）；
年AHA科学年会上公布的中期终止的Future临床多中心协作试验结果表明：多支冠状动脉病变的高危患者，和冠状动脉造影指导的治疗组相比，以FFR为指导的治疗决策组，患者死亡率显著增加并且主要终点并无改善。
支架内血栓：PCI后分分钟到多年均可发生，常导致心肌梗死。早期往往是支架膨胀不良、未识别的夹层等操作技巧和机械问题所致，或与停止抗血小板药物特别是“双抗”阿司匹林和P2Y12抑制剂都停药有关（JAMA；:）；
支架内再狭窄：由于弹性回缩和内膜增生，PCI后数月开始，典型逐步进展为心绞痛（10%进展为急性冠脉综合征），药物涂层支架再狭窄的发生率要低于裸金属支架；
常规血栓抽吸（原理和方法，与前段时间晚上广为传播的、患者朋友些说的挖地铁和隧道那辆“盾构机”有点相似）：没有得益，增加卒中（Lancet;:;；:）；
梗死相关动脉闭塞的晚期PCI（支架）（中位数8天）：无得益（NEJM；:）；
总结：支架的三个事实
1.ACS特别是STE-ACS背景下，支架是救命于万一的、目前最可靠的治疗措施；
2.对SIHD或SCAD，支架既不能预防心肌梗死、也不能降低死亡；
3.国外的资料：在基层医疗机构或初诊背景，SIHD或SCAD占所有胸痛主诉病例的11%左右，这部分占比最大病例，不能从PCI（支架）获益；而ACS，仅占所有胸痛主诉病例的2.2%左右这部分，支架能拯救生命于万一（见图4）；
（图4：以上来自美国、德国和瑞士的基层首诊背景资料表明：SIHD或SCAD占胸痛主诉病例的11%，是ACS的5倍；ACS只占2.2%，只相当于SIHD或SCAD病例的1/5。）
在冠心病的治疗过程中，我国存在“三大怪”
1.翻开病历，很少有“SIHD”或“SCAD”或“稳定型心绞痛”这个基层初诊背景应该是5倍于ACS的临床诊断；更多的是“ACS”、“不稳定型心绞痛”这些基层初诊背景只应该占SIHD或SCAD1/5比例左右的临床诊断；
2.对大部分需要介入的冠脉病变，药物涂层支架并不优于裸支架但价格要远高于裸支架，但我国植入的支架，目前大多数都是药物涂层支架，很少用裸支架；
3.溶栓治疗也是有效再灌注手段之一，但在我国接受溶栓治疗的患者比例，要远远低于欧美国家。
结论
对急性冠脉综合征，在群体水平，再灌注治疗不足，这是中国尤甚、美国和世界各地都共同面临的、不必回避的问题；但支架的过度应用，美国、中国和世界各地都有，监管力度不同而程度不同而已。
支架，ACS时拯救生命于万一的神器、当代医学科学技术和新材料技术的光辉典范；
支架，也是最容易偏离最佳“费用-效益”比、最佳“风险-得益”比的典型；
——“人妖之间”，这就是支架。
周鹏，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，医院内科主任。周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志JournalofElectrocardiology和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，JournalofCardiovascularDiseaseResearch（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席。
从年以来，34篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。
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