来源：心希望快讯
关于硝酸类药物，医生该如何用药？
硝酸酯类药物的主要作用机制是通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，从而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布来改善缺血区血流供应，在抗心肌缺血和改善心功能方面发挥协同效应等等。
近年来随着新的硝酸酯类药物的不断研发，其临床应用也取得了重要的进展，但仍存在一些弊端或不良反应限制其临床应用，本文就其临床应用中的利弊之处进行论述。
硝酸酯类药物的益处及临床应用建议
1心肌缺血[1]
硝酸酯被广泛用于稳定型冠心病及急性冠脉综合征患者缺血性疼痛的缓解。24小时静脉应用硝酸甘油已被证明可减轻对其他药物无效（包括长效硝酸药物）的胸痛患者的静息心较痛。但是，硝酸酯不会减少心肌梗死的发生率。硝酸酯类药物亦有抗血小板效应，这在冠心病的治疗中相当有益。
慢性稳定型心绞痛
稳定型冠心病的发生机制主要是由于氧的供需不平衡所致。心肌缺血治疗包括降低耗氧量和增加氧供两个方面。在慢性稳定型心绞痛的抗缺血治疗中，应首选β受体阻滞剂，在其存在禁忌证，或单药疗效欠佳时，可使用硝酸酯或钙通道阻滞剂。临床实践中，通常采用联合用药进行抗心绞痛治疗。β受体阻滞剂与硝酸酯联合应用可相互取长补短。硝酸酯降低血压和心脏后负荷，可反射性增加交感活性，使心肌收缩力増强、心率增快，消弱其降低心肌耗氧量的作用，而β受体阻滞剂可抵消这一副作用；β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心室率等，可显著降低心肌做功和耗氧量，但心率减慢伴随舒张期延长，回心血量增加，使左室舒张末期积和室壁张力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯扩张静脉血管，使回心血量减少，可克服β受体阻滞剂的这一不利因素。因此，两者合用与单独使用其中任何一种相比可发挥更大的抗缺血效应。
急性冠脉综合征
硝酸酯类药物在急性ST段抬高型、非ST抬高型心梗及不稳定性心绞痛患者中使用方法相似。对无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.5mg，每5分钟重复1次，总量不超过15mg，同时评估静脉用药的必要性。在最初24-48小时内，进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油。
冠状动脉痉挛
对于冠状动脉痉挛所致的心肌缺血和心绞痛，硝酸酯药物同样有效。冠状动脉痉挛在女性中更为常见，往往在体息或夜间发生。舌下含化和静脉应用硝酸甘油往往有效并缓解冠状动脉痉挛。临床上也常常应用CCB与长效硝酸酯联用治疗这类患者。
2急、慢性心力衰竭[2]
慢性心衰
硝酸酯类药物对心衰的治疗在改善症状方面也具有明显的优勢，在β受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。
急性心衰
静脉硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭最为广泛的血管扩张药物之一，尤其适用于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。在急性心衰的早期阶段，患者的收缩压＞mmHg，ESC指南推荐硝酸甘油连续输液，起始剂量为10-20ug/min，逐渐增加至ug/min（I类推荐，B级证据），患者收缩压90-mmHg之间需慎用。
3高血压危象和围术期高血压[3]
静脉硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5ug/min起始，用药过程中持续严密监测血压，逐渐递增剂量，上限一般为ug/min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者，切忌使血压急剧过度下降。静脉硝酸甘油亦常用于围术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
硝酸酯类药的不利影响[1]
头痛是硝酸类药物使用中量常见的不利影响。低血压、反射性心动过速是其主要的心血管副作用，有些患者会出现心悸、面红等症状。然而，极少数情况下也会发生晕厥，主要是由于严重低血压与严重的心动过缓。因此，心动过缓或硝酸酯使用后晕厥或低血压者应免使用硝酸盐药物。同时，右室梗死或右心衰竭的患著禁止使用硝酸酯，因其潜在的减少静脉回流，降低心排出量，甚至导致心源性休克。动脉瓣不同程度的狭窄和梗阻性心肌病的患者应避免使用硝酸酯类药物，因其可减少静脉回流，增加流出梯度，明显减少心排出量。
长期使用大量静脉注射硝酸甘油可能会发生高铁血红蛋白血症，导致发绀。其机制可能是硝酸酯在肝脏代谢为无机硝酸盐，加速血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。虽然罕见，但当病人服用大剂量的硝酸盐或多药联合、肾功能不全，行冠状动体搭桥术或未遗传体质时，高铁血红蛋血症的风险增加。还需进一步的临床试验来确定剂量与高血红发生的关系。
服用硝酸酯类药物的患者禁服PDE-5抑制剂如西地那非、伐地那非和他达拉非等。这些药物增强硝酸酯的降压作用并可能导致死亡。性功能障碍患者在使用硝酸酯治疗心绞痛之前确保PDE-5抑制剂完全排除体外，以免发生意外。
硝酸酯类耐药[4]
硝酸酯的耐药性是硝酸酯治疗中常出现的现象，有关硝酸酯耐药性机制的研究较多，目前主要有3个学说：SH基耗竭；体液内分泌如RAAS系统负向调节；NO被氧自由基灭活（其中血管紧张素Ⅱ是重要的氧自由基生产者）。
预防耐药的策略主要有以下几个方面：合并其他药物可减少耐药血管，减轻心力衰竭，増加左室射血分数和运动耐受量；间歇性偏心给药，间歇性治疗，给患者每天提供至少8-12小时无硝酸酯期，有利于预防耐药发生；小剂量使用，减少用药次数等。
小结
硝酸酯类药物通常作为稳定或不稳定心绞痛、急性心肌梗死、急性缺血性心力竭及急性高血压危象患者的一线治疗用药。但由于硝酸酯类药物的药理学及药代动力学等特点，在临应用过程中会出现耐药、反跳以及其他诸多不利影响。既往的国内临床研究证实麝香保心丸具有迅速缓解心绞痛症状、降低心绞痛发作频率、改善心肌供血及副作用少等特点，对于硝酸酯类药物不耐受患者在常规治疗基础上加用麝香保心丸治疗取得明显临床疗效[5]。当然对于目前临床具有争议的观点尚需要大量的循证医学来证实。
参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,10(06):1-.
[2]SeelandU,BauersachsJ,Roos-HesselinkJ,etal.[UpdateoftheESCguidelinesoncardiovasculardiseasesduringpregnancy:Mostimportantfacts][J].Herz,,43(8):-.
[3]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,9(07):28-.
[4]陈良,蒋锦琪,冯辉.口服巯基供体改善动脉粥样硬化兔硝酸酯耐药的实验观察[J].中国循证心血管医学杂志,,9(12):-.
[5]王月峰.麝香保心丸在硝酸酯类药物不耐受冠心病患者中的疗效观察[J].海峡药学,,29(08):-.
-END-
/相关阅读/
·硝酸酯类药物耐药，怎么破？
/推荐阅读/
·这样教你看心电图，没有理由看不懂！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇