变异性心绞痛
上一期我们谈了变异性心绞痛（CAS）的概念、危险因素、发病机制及临床表现。那么变异性心绞痛如何诊断和治疗呢？
如何发现痉挛的冠脉？
冠脉痉挛是功能性改变，本身并无明显狭窄，所以冠脉痉挛的诊断并不容易，目前主要有以下手段：
（1）侵入性药物激发试验
这是诊断冠脉痉挛的金标准，激发药物是乙酰胆碱和麦角新碱，在冠脉造影中使用。诊断标准包括心肌缺血样症状、心电图改变和冠脉狭窄＞90%。值得注意的是冠脉痉挛可引起恶性心律失常，需提前备好临时起搏器和除颤仪。
（2）非侵入性激发试验
主要包括过度通气试验、冷加压试验和清晨运动试验等。日本指南对过度通气试验的推荐为IIa类，而其他均为IIb类；而中国指南则推荐联合激发试验，即过度通气试验+冷加压试验与过度通气实验+清晨运动试验，也是比较重视过度通气试验。
①过度通气试验：
过度换气5分钟，即以≥30次/min的频率进行深呼吸。
②冷加压试验
肾上腺髓质的激发试验，也叫冷加压试验，适用于临床上疑为嗜铬细胞瘤，阵发性高血压的患者在其血压正常的发作间期，或较长时间，没观察到发作而不能确诊的患者。
方法：一、实验前一周，停用降压药，前48小时停用镇静剂，安静卧床休息三十分钟；二、每隔五分钟测右臂血压，待血压平稳后开始实验；三、将左手腕关节以下浸于四度冷水中，一分钟后取出；四、自左手进入冷水时，开始计时，分别于15，30，60，90，秒，以及3，5,10,20分钟时各测右臂血压一次。
③清晨运动试验
患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。
其阳性标准为出现以下至少一种心电图改变：a．至少两个相连导联出现ST段抬高；b．至少两个相连导联出现ST段压低；c．新出现的负向U波。
冠脉痉挛如何治疗？
同其他疾病一样，首先是避免危险因素，戒烟是重中之重。急性发作时首选硝酸甘油，效果不佳可加用短效CCB；慢性反复可使用长效CCB和或缓释硝酸甘油。
1、药物治疗：
（1）钙离子拮抗剂（CCB）：CCB是疗效最肯定且应用最广泛的防治冠脉痉挛（CAS）的首选药物。地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好的患者常用剂量为每次30～60mg，每日3～4次。其缓释或控释制剂每次90mg，每日1～2次，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。硝苯地平：因有过度降低血压和增快心率作用已极少使用。硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的CAS患者。常用剂量缓释制剂每次20mg，每日2次；控释制剂每次30mg，每日1～2次。
（2）硝酸酯类药物：短效硝酸酯类药物是迅速缓解CAS最有效的药物，其预防CAS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下6～8小时的空白期以防发生耐受。
（3）钾通道开放剂：目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同，疗效不佳时可与之联用。禁用于心源性休克、伴有左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。常用剂量每次5～10mg，每日3次。
（4）他汀类药物：可以显著降低CAS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度，坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据。
（5）抗血小板治疗：CAS患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司匹林mg/d，以防发生急性冠状动脉事件。临床表现急性冠状动脉综合征时应使用双联抗血小板治疗。
（6）β受体阻滞剂:对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCB和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性β受体阻滞剂。因其有导致α受体兴奋、诱发CAS的可能，对于冠状动脉无显著狭窄的CAS患者禁忌单独使用。
2、非药物治疗包括冠脉介入治疗和ICD植入。
①冠脉介入治疗只推荐用于合并冠脉严重狭窄，并不推荐用于难治性冠脉痉挛，其理由是支架植入可能会诱发其邻近或远端血管的痉挛发作。
②ICD植入主要用于药物治疗无效、冠脉痉挛诱发的持续性室速/室颤。
预后
变异性心绞痛预后一般比较好，当患者合并心肌损害、多种基础疾病时，预后不佳。
大家对变异性心绞痛有初步的了解了吗？大家还想了解哪些心血管疾病呢？欢迎留言！
祖凌云
主任医师教授
北医三院心内科出诊时间
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擅长疾病冠心病/高血压/高血脂症/心力衰竭
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