年4月17日晚，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受医院副院长徐善勍邀请，到医院高血压科教学查房。榕江县高血压诊疗中心主任、医院*委副书记兼心内科主任杨芳，徐善勍，医院高血压科主任罗良莹带领全科医务人员、全县各乡镇与社区医疗机构骨干医生参加教学查房。
一、病例资料余振球教学查房管床医生汇报一位62岁女性患者，因“胸闷1+月，加重伴心悸1周”入院。
1、病史现病史：1+月前劳累后出现胸闷，右上胸部闷痛感，稍感喘憋，症状持续约数分钟，坐位休息时可自行缓解，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无盗汗及肢体麻木，1+月来发作1-2次／天，未予重视。
1周前上述症状发作频繁，加重伴心悸，就诊于乡镇卫生院以“胃炎”予“胶体果胶铋胶囊、阿莫西林胶囊、胃康灵胶囊、奥美拉唑肠溶胶囊”口服，未见缓解，感头痛、头晕，乏力明显，就诊我院高血压糖尿病科，-04-15胸部CT示“1.右肺中叶纤维化灶2.主动脉硬化”、-04-15碳13检查示“幽门螺杆菌监测值0.3”，建议患者住院观察，门诊以“特发性纤维化”收治我科，病来精神、饮食、睡眠尚可，大便调，小便2-3次／晚，体重未见明显增减。
既往史：3年前测血压正常，具体血压值不详。3年前患者因体检测血压/?mmHg,就诊凯里市私人药店购硝苯地平片5mg口服每天1次，服用1周后测血压-/?mmllg,患者诉服用硝苯地平片后感头痛、头晕症状加重，之后改为吲达帕胺片2.5mg口服1天1次，1次1片降压，之后测血压-+mmHg,之后规律服用吲达帕胺片口服降压。1年前因反复头痛体检时发现血压高达/?mmHg,曾口服降压药（具体不能详述）自诉头痛加剧，现口服“吲达帕胺2.5mgQD”血压控制在-/80-92mmHg,
10+年因“肾炎”住院治疗，具体不详。既往慢性胃炎、腰椎间盘突出病史3年余，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，传染病史，否认食物、药物过敏史。
个人史：无吸烟饮酒史。
2、查体BP/88mmHg。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常，叩诊浊音，呼吸规整，右肺可闻及少量干啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起、心尖搏动正常、心率79次／分、心律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，四肢肌力可，下肢无水肿，病理征未引出。
3、辅查血常规：WBC4.56×/L，RBC4.17×/L，HGBg/L，HCT42.3%，PLT×/L。
尿常规：PH5.5，WBC0个/UL，RBC0个/UL，蛋白阴性。
血生化：AST32.8U/L，ALT31.7U/L，Cre76umol/L，eGFR41ml/min↓，UAmmol/L，K4.09mmol/L，TG2.5mmol/L↑，TC5.33mmol/L↑，HDL1.07mmol/L，LDL2.56mmol/L，GLU（空腹）4.66mmol/L。HCY19.68umol/l↑。
ESR：58mm/h↑。CRP3.9mg/L。
凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、正常。
心电图如下：
心脏彩超：AO24mm，LA26mm，RV18mm，IVS7mm，LVD42mm，LVPWd9mm，EF63%。提示:静息状态下，左室壁运动幅度未见明显减低，三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，左室舒张功能减低。
胸部CT：右肺中叶纤维化灶，主动脉硬化。
24小时动态心电图：1.窦性心律2.偶发房性早搏（单发）3.短阵房性心动过速心搏总数98次，平均心率69次/分，最慢心率54次/分（发生于00：33：25），最快心率次/分（发生于16：26：49），心动过速3次，室上早总数14次，心搏比例0.01%，室上速（阵）1次。
C13呼气试验阴性。
肺功能FEV.9%。
4、诊断1）冠心病
心肌缺血型
心功能III级
2）高血压3级原因待查？
3）右肺纤维化
4）腰椎间盘突出症
5）慢性胃炎
5、诊疗过程硝酸甘油注射液10mg泵入10ug/min
阿托伐他汀20mgpoqn
苯磺酸左氨氯地平片5mgpoqd
吲达帕胺片2.5mgpoqd
二、教学查房余振球核实病史1、点评病史汇报结束后，余振球点评：
1）患者先出现头痛症状，只是未监测血压，不能证明无高血压病史，有症状时应该书写症状，不要出现逻辑问题。
2）该患者在病历描述时要把心血管疾病写在现病史，不在既往史，否认冠心病病史要写在现病史。
3）动态心电图、心电图中无论有无ST段改变都要记录在病例中。
4）我们应该注意在其口服降压药前后心电图的对比，注意有无胸痛、胸闷等与紧张、劳累后相比较，
5）高血压鉴别症状要注意之前有无感冒、发烧等症状，还应注意有无头痛，头痛的性质及持续时间等等。
6）考虑冠心病，高血压作为冠心病最主要的原因要写在现病史中，而不是既往史。
2、病史核实余振球问：你现多大了？
患者回答：62岁了，
问：上学时候量过血压吗？
答：没有。
问：上班时量过血压吗？
答：不记得了。
问：生小孩时量血压吗？
答：都没有，我是年（10年前）感觉头痛才去量血压。
问：当时血压多少？
答：只记得偏高，不记得是多少了。
问：头痛多少年了？
答：就是年，医院照顾老伴，一头痛我就请医生给我量血压，就说是高血压。
（从测血压情况询问，患者高血压病程10年。当时有症状，要抓着症状继续询问病程。）
问：10年之前有感冒、发热吗？
答：有的，那时候一感冒就是1-2个星期。
问：肾炎什么时候得的？
答：年得的。
问：那时候夜尿几次？白昼尿几次？
答：夜尿1-3次，白昼尿4-5次。
问：那时候量血压没有？
答：应该是量的，我住院了的，但没说高过。
（血压变化的拐点进行鉴别症状询问，血压升高之前有肾炎病史，要考虑肾性高血压可能。）
问：腿软、乏力有吗？
答：没有。
问：平时抽烟吗、喝酒吗？老伴抽烟吗？
答：不抽烟、不饮酒，老伴抽烟的。
问：降压药吃了几年？
答：年开始吃药。
（问题来了，高血压10年，服药才3年，要想到有靶器官损害和心血管疾病。）
问：现在爬楼能爬几层？
答：能爬3楼。
问：爬楼梯的时候胸闷、胸痛吗？
答：胸闷，但不痛。
问：夜间睡觉有憋醒情况吗？
答：没有憋醒，但是会心慌，刚睡下没好会儿就心慌醒来。
问：醒来坐会儿会好吗？
答：不起来，翻个身一会儿就好。
问：现在患者eGFR多少
管床医生回答：41ml/min。
问：这是属于CKD几期？
学员们答：3期。
（目前肾功能损害明显，心脏疾病也有相应症状，若抓到心肌缺血的证据，要考虑变异型心绞痛，心功能分级是要用CCS分级。）
3、病情分析余振球修改病历1）高血压原因。患者血压升高之前有夜尿增多、肾炎病史，因此肾性高血压不能除外，需进一步查明肾脏疾病情况，早诊断、早干预，避免形成恶性循环（高血压控制不好导致肾功能损害加重，肾功能损害加重导致血压难控制）。
血压升高当时就有头痛，但无乏力、心悸，需考虑原发性醛固酮增多症（原醛症），但患者血压下降后头痛好转，又不像原醛症的头痛，进一步追踪RAAS检查结果，肾功能损害时会有高肾素情况。
血压升高同期有易“感冒”病史，此次入院血沉明显升高，故需要排除风湿免疫、结缔组织疾病。
2）心血管疾病危险因素。患者心血管疾病危险因素有高血压、年龄大于65岁、被动吸烟史、血脂异常、高同型半胱氨酸血症，还要查餐后2小时血糖，查腹围或体重指数筛查肥胖情况。
3）靶器官损害和心血管疾病。患者心血管疾病危险因素多；高血压病程10年，服药仅3年且未达标，靶器官损害和心血管疾病是意料之中的。且同高血压病程，继发性高血压靶器官损害较原发性高血压重。
4、诊疗建议完善血沉、抗O、免疫球蛋白、甲状腺功能、24小时尿蛋白、尿肌酐、餐后血糖、RAAS、动态血压、肾动脉B超、颈部血管B超、腹部B超，头部MRI等相关检查。
诊断冠心病，心血管疾病二级预防ABCDE治疗就要到位，但该患者考虑是变异心绞痛，所以不适用β受体阻滞剂，可用地尔硫卓控制心室率。
患者肾功能受损，ACEI/ARB类药物排除禁忌症后尽快小剂量开始使用。
患者既往服用较大剂量的CCB类药物后出现头疼加重，但此次仍要考虑加用分子结构长效的CCB类降压药物，如小剂量开始加用氨氯地平，并告知患者使用该药物的益处，扩血管导致的头痛只是暂时性。
硝酸酯类药物虽不是降压药物，但有降压效果，且对冠心病、肾功能损害都有好处，但使用前仍需要告知可能会出现扩血管头痛的不良反应，同CCB类药物一样，并小剂量开始加用。
患者肾功能不全，若行冠脉介入，造影剂可能会加重肾功能损害，要酌情考虑；并将详细病情与患者家属告知。
5、知识点讲解冠心病分为五型：猝死、心肌梗死、缺血性心肌病、心绞痛型、隐匿型。
劳力性心绞痛又分三类：初发的心绞痛、稳定型劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛。自发性心绞痛一般指休息状态下发作的心绞痛，也叫变异性心绞痛。初发的劳力性心绞痛持续发生3个月称为稳定型心绞痛。但初发劳力性心绞痛是一个性质的改变，不是说上次得了，以后就不会得。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习医院心血管/内分泌科医生王治国预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇