点评：唐康来医院
点评
过度使用导致的肌腱病临床上非常常见，相关文献报道，有30%-50%运动损伤相关疾病被诊断为肌腱病。“网球肘”发病率大约在3%左右；肩袖腱病发病率在2.4%-21%不等；对于高水平跑步运动员，跟腱病发生风险在52%左右；大约有20%膝关节损伤合并髌腱病；有53%髌腱病运动员因肌腱病被迫退役。发病机制是多因素、复杂的，尽管已经提出了几种理论，但确切的致病因素仍不清楚；最常见的加重因素被认为是过度使用导致重复性微创伤[1]。
肌腱病根据发生部位不同分为腱止点末端病和非止点型肌腱病[1,2]。腱止点末端病首选保守治疗，保守治疗通常是多种方法的混合，包括RICE原则（休息、制动、冰敷、抬高）、药物治疗（非甾体类抗炎药，皮质激素）、矫形治疗（足跟垫、换鞋子）、牵拉和力量训练。一般而言，对于保守治疗超过3-6个月且疗效欠佳的患者可考虑手术治疗，例如骨赘切除、肌腱止点清理或重建术等。对于非止点型肌腱病，大部分学者认为可选择离心训练、硬化剂注射和非甾体抗炎药等方法，而手术治疗目标在于切除变性的纤维组织去除退变结节、做多个纵向切口以探查和切除肌腹内损伤组织，从而改善肌腱的血供情况，改善肌腱细胞基质环境，促进跟腱病创伤愈合。
局部注射治疗是一种相对简单、微创治疗手段。Berrazueta等[3]首次报道了甘油三酯（glyceryltrinitrate,GTN）治疗肌腱病，局部使用GTN成功治疗急性肩袖肌腱病变，由于结果相互矛盾且出现潜在副作用，在英国没有被授权使用。一氧化氮（NO）是一种由一氧化氮合成酶家族产生的自由基，在一些啮齿类动物研究中，证明它与肌腱损伤的关系；一氧化氮可能通过参与肌腱修复而增强新组织合成；通过系统回顾和荟萃分析，认为局部用GTN治疗肌腱病对于急性病可能有好处，但是对于慢性肌腱病变效果不好。
为了寻找局部用GTN治疗肌腱病临床疗效的最佳证据，本文通过对年1月以前Medline、Embase、Scopus和CINAHL数据库系统回顾分析已公开发表使用GTN治疗肌腱病随机对照试验（randomisedcontrolledtrials,RCT）资料，共找出10项符合条件的随机对照试验，包括肩袖腱病（n=4）、腕伸肌腱（n=3）、跟腱（n=2）和髌腱（n=1）肌腱。结果发现：局部使用GTN治疗肌腱病6个月以上优于安慰剂，是一种有效的治疗手段；进一步证实，局部使用GTN治疗短期和中期（6个月）疗效好；重要的是，除了头痛和偶尔皮疹，局部使用GTN是一种安全实用的治疗方式，成本也相对较低[4]。
然而，目前仍然缺乏多中心、精心设计的随机对照试验和前瞻性队列研究，还必须提供更多的、令人信服的证据来证明局部使用GTN对急性和慢性肌腱病，尤其是其长期作用的影响。
摘要
目的：更好地论证局部应用三硝酸甘油（glyceryltrinitrate,GTN）治疗肌腱病的临床疗效。设计：对已发表的使用GTN治疗肌腱病患者的随机对照试验（randomisedcontrolledtrials,RCTs）进行系统综述。数据来源：自建立时起至年1月的MEDLINE、Embase、Scopus和CINAHL数据库。方法：我们检查了相关的RCTs，比较局部应用GTN与安慰剂或其他治疗方法对肌腱病的疗效。每项符合条件的研究的总体质量是基于内部效度、外部效度和精确度的综合评估来确定的，对每个评估参数的证据水平评级是基于vanTulder等人制定的评级系统进行的。结果：共有10项符合条件的RCTs，包括肩袖腱病（n=4）、腕伸肌腱病（n=3）、跟腱病（n=2）和髌腱病（n=1）。对于所有肌腱病，在短期内（8周；低质量证据），局部应用GTN治疗结果显著优于安慰剂。与安慰剂相比，局部应用GTN治疗中期结局仍明显优于安慰剂，其对比内容包括:患者满意度（强有力证据）；日常生活活动无症状的可能性（强有力证据）；活动范围（中等证据）；力量（中等证据）；疼痛（在夜间和活动时；低质量证据）和局部触痛（低质量证据）。接受局部GTN治疗的患者报告头痛发生率高于接受安慰剂治疗的患者（中等证据）。结论：对于治疗肌腱病，局部使用GTN6个月的效果优于安慰剂，因此其可能成为保守治疗肌腱病的一个有用的辅助手段。