作者：林宏熠，Gcplive
单位：医院临床药师
来源：药评中心
患者，男，62岁，既往有痛风史，13年前因肾结核行右肾切除术，肾功能GFR22ml/min。出院诊断为高血压病、不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、慢性肾衰竭，出院带药：氯吡格雷、氨氯地平、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、非布司他、药用炭片、百令胶囊、大*碳酸氢钠片。这张处方合理吗？如何进行用药交待？一、选用非布司他是否合理？降尿酸治疗，可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病进展。目标值为：μmol/L＜血尿酸＜μmol/L。苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄，发挥降尿酸作用。苯溴马隆在GFR＜30ml/min时作用很弱，只能作为备选药物使用。非布司他、别嘌醇属于抑制尿酸合成药，是慢性肾脏病合并痛风患者的一线降尿酸药物。考虑到别嘌醇可引起致死性剥脱性皮炎，而且HLA-B*基因阳性、肾功能不全、噻嗪类利尿剂都是危险因素，因此选用非布司他。用药交待：非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中风险，因此，应告知患者注意监测心肌梗死和脑卒中的症状及体征。二、选用大*碳酸氢钠是否合理？用碳酸氢钠碱化尿液，使尿液的pH调节在6.2-6.9之间，可增加尿酸盐在尿液中的溶解度，防治尿酸盐结晶，并利于尿酸排泄。虽然，动物实验显示大*酸在肾损伤情况下可降低尿酸的重吸收，降低血尿酸含量；临床研究提示大*与药用炭保留灌肠可用于治疗高尿酸血症慢性肾衰竭。但是，该患者使用大*碳酸氢钠片仍属于超说明书用药，需要患者知情同意。药用炭片，具有吸附作用，既可吸附胃肠道中肌酐、尿酸等有*物质，也可吸附其它药物，可用于生物碱类药物中*的解救，用药交待：当尿液pH＞7.0时，增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。需告知患者用药期间监测尿液pH值，使尿液pH值在6.2~6.9范围内。药用炭片应尽量避免与其它药物合用！如果必须合用，应确保其它药物完全吸收后才服用药用炭片。三、选用美托洛尔缓释片是否合理？β-受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，有抗缺血作用，尤其适用于高血压合并冠心病患者。虽然，α/β受体阻滞剂更具优势：具有β受体和α1受体双重阻滞作用，因此能部分抵消彼此的不良反应，例如可减少或消除由于β受体阻断而导致的外周血管收缩和糖、脂代谢异常。但是，选择性β1-受体阻滞剂仍是目前临床常用药物。美托洛尔缓释片，每日一次，胃肠吸收不受食物影响。美托洛尔平片，胃肠吸收受食物影响较大，适合夜间心率慢的患者，早晨空腹服用。用药交待：突然停药可引起心绞痛，甚至心肌梗死，绝不能擅自停药。注意监测心率，用药后要求静息心率降至55~60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。β受体阻滞剂类降低肾血流量，可导致尿酸升高。四、选用阿托伐他汀是否合理？阿托伐他汀主要经肝脏代谢后从胆汁清除，肾功能不全和老年人无需调整剂量。在他汀类降脂药中，阿托伐他汀有比较明确的弱的降尿酸作用。用药交待：他汀类和非诺贝特均可引起肌病，当出现与肌肉有关的症状，如弥散性肌肉痛，肌肉触痛等，应立即停止用药。五、选用氨氯地平是否合理？高血压合并痛风的患者，优先考虑选用具有促尿酸排泄作用的氨氯地平、氯沙坦和阿利沙坦酯，尽量避免选用可升高血尿酸的利尿剂。高血压合并肾脏病的患者，首选ACEI/ARB，ACEI/ARB是抗高血压药物中真正能够保护及延缓肾脏损害的药物。但是，双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平显著升高（＞μmol/L）、高钾血症（＞5.5mmol/L））患者禁用ACEI/ARB。因此，选用氨氯地平是合理的。用药交待：早晨服用，餐前或餐后；用药期间应避免服用葡萄柚汁、红霉素、克拉霉素；氨氯地平最常见副作用是下肢水肿。六、选用氯吡格雷是否合理？该患者有高血压病、不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化，长期、小剂量服用阿司匹林（75~mg/日）可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。该患者既往有痛风史，因为小剂量阿司匹林、替格瑞洛，可抑制肾小管排泄尿酸，可改用氯吡格雷。用药交待：每次75mg，每日一次，与或不与食物同服。氯吡格雷也可引起致命的颅内、胃肠道和腹膜后出血。当出现皮肤出血、结膜出血、鼻出血、咯血、便血、血尿等，立即就医。请您长按