西安交通大医院郭宁罗永百
病例推荐
老年男性A型血友病患者，因“恶化劳力性心绞痛”入院，门诊冠脉CTA提示左冠脉第六段管腔重度狭窄；左冠回旋支第十一段、十三段见多发脂质斑块，管腔中度狭窄。此类患者临床极为罕见，治疗方案需非常慎重，特别需注意治疗过程中的出血事件。
值得思考的问题①此类患者应如何治疗，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）置入支架是否安全？
②抗血小板治疗是保证冠心病患者长期获益的核心治疗，此类患者围术期应如何选择DAPT方案，选择氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（DAPT）的理由？
③PCI术中如何抗凝，如何规避出血？
④PCI术中选择何种支架？
病史资料（男，66岁，身高cm体重75Kg）就诊时间：年1月。
主诉：因“右侧腹股沟可复性包块3年，腹痛半年”入住我院普通外科，诊断为“右侧腹股沟疝”，拟行手术治疗。术前出现劳力性胸痛，追问病史有劳力性胸痛病史3年，近1个月来加重，活动耐量较前明显下降，平路行走20~30m即有上述症状出现。
个人史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
既往史：40年前于我院诊断为“血友病A”，间断输注重组Ⅷ因子，有肌肉及右膝关节腔出血表现。
体格检查：体温：36.8℃，心率：78次/分，呼吸：16次/分，血压（BP）：/73mmHg。右侧面部可见瘀斑，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，心音不低，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹股沟区可触及可复性包块。右膝关节变形，屈曲、内收受限。
实验室检查：：1.3%；：阴性；活化部分凝血活酶时间（APTT）：86.8s，凝血酶原时间（PT）：13.5s；凝血酶时间（TT）：17.3s；纤维蛋白原（FIB）：3.33g/L；低密度脂蛋白（LDL）：2.84；甘油三酯（TG）：1.62；总胆固醇（TC）：4.21；：5.9%；：×/L；肌酸激酶（CK）：68；肌酸激酶同工酶（CKMB）：6；超敏肌钙蛋白T（Hs-TnT）：4.75；左室舒张期大小/左室收缩期大小（LVDd/LVDs）：44/25；左心收缩功能（EF）：74。
冠脉CTA：
1.左冠脉纤细，第一段壁管毛糙，管腔未见狭窄；
2.左冠脉第六段近段管壁纤维斑块。管腔重度狭窄，远端局部管壁钙化斑块，管腔中度狭窄；
3.左冠回旋支第十一段、十三段见多发脂质斑块，管腔中度狭窄。
心电图：-2-医院发病时心电图：V3-V6导联ST段压低0.1mv。
初步诊断及术前用药情况诊断结果：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、血友病A（中型），血友病性关节炎（右膝关节）；3、腹股沟疝。
用药情况：1）琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd；2）阿托伐他汀钙20mgpoqn；3）贝那普利片5mgpoqn；4）硝酸异山梨酯20mgpoqd；5）尼可地尔5mgpotid；6）阿司匹林0.1gpoqd；7）氯吡格雷75mgpoqd。
同时输血和凝血Ⅷ因子的治疗，如表1：
治疗策略的选择选择氯吡格雷的依据：患者40年前诊断为“血友病A型”，间断输注重组VIII因子，肌肉及右膝关节腔有出血表现。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。ACUITY研究中，对于急性冠脉综合征（ACS）患者远期死亡的影响显示，①再发心肌梗死（MI）：随时间而减弱，30天已无显著性；②大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性，出血对远期预后的影响更为严重。
PLATO研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛的非冠脉旁路移植术（CABG）相关的大出血风险明显升高（图1）。
TIMI研究结果显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷显著增加出血风险（图2）。
理想的抗栓药物选择，需要充分平衡抗栓疗效和出血风险。高风险患者避免使用出血不良反应发生率高的药物。氯吡格雷+阿司匹林DAPT治疗是各指南一致推荐的ACS标准治疗。
药物治疗后心电图-2-8复查心电图：
术前冠脉造影结果PCI过程根据冠脉造影结果，选择对左前降支近段（PLAD）进行PCI术。选择美敦力二代支架Resolute。
围术期用药术后情况用药情况：
凝血Ⅷ因子的治疗，如表2：
术中术后抗凝比伐芦定：0.4mg/kgiv；1.75mg/kgivdrip持续到术后4小时。
血小板聚集率检查：二磷酸腺苷（ADP）：74.8%；胶原：58.4%；肾上腺素：55%；花生四烯酸：7.5%。
血小板图检测（TEG）：ADP抑制率：23.6%；AA抑制率：53.1%。
CYP2C19*1*2，术后氯吡格雷由75mgqd增量到mgqd。
术后转归：术后未再诉胸痛等不适，6分钟步行米；无出血表现。
出院医嘱药物使用情况：阿司匹林：mgqd；氯吡格雷：mgqd；美托洛尔：47.5mgqd；阿托伐他汀钙：20mgqd；注射用重组人凝血因子VIII：IUivq12h（建议至少使用1月）。
病例讨论DAPT治疗时程的讨论：目前有关ACS与PCI术后DAPT治疗的时程一直存在争议，相关研究结果并不一致，相关指南推荐也存在一定差异。
RESOLUTEDAPT中断荟萃分析，名患者的DAPT治疗和服药数据都被纳入分析。1年内第一次中断DAPT的时间与血栓事件的关系（图3）。
以中断时间3天为截点，因为DAPT中断后至少需要3天血小板开始恢复功能。
从未中断组：DAPT中断时间3天或从未中断；中断组：DAPT中断时间≥3天。
1个月后中断DAPT，3年内没有增加血栓发生的风险（图4）。体现新型二代支架Resolute长期的安全性。
EXCELLENT等7项研究结果显示，短时程DAPT治疗与标准DAPT治疗相比，事件发生率没有显著性差别（图5）。
XIENCEV研究显示，2年内中断DAPT治疗与不中断DAPT治疗相比，支架内血栓发生率没有显著性差别（图6）。
基于PLATINUMWH临床研究中在应用了第三代药物洗脱支架——PROMUSElement支架系统后，既定患者0~3个月，到3~12个月之间中断DAPT治疗的支架内血栓发生率没有显著性差别（图7）。
所有停药类型中3个月内3个月后中断DAPT支架内血栓比较，3个月后中断DAPT支架内血栓发生率为0（图8）。
郭宁教授总结：1）尽管发生率极低，但血友病患者仍可合并ACS；2）血友病患者首选药物治疗，但药物治疗效果不佳时，也可考虑进行PCI干预；3）在Ⅷ因子活性提到适当水平时，PCI手术干预是安全的（70%）；4）此类患者接受DAPT治疗是安全的（30%)；为避免抗体产生，尽量不输注血浆；5）手术尽量简单处理，选择桡动脉途径，减少出血并发症；6）术中抗凝选择比伐卢定可减少出血风险，延长用药时间降低ST发生率；7）在可能需要中断DAPT治疗时，如无其他选择，可考虑新一代DES。
医师介绍郭宁，主任医师，医学博士，硕士生导师，美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者，现任西安交通大医院心内科副主任。主要研究方向为冠心病的临床与基础研究，尤其是冠心病的腔内影像学及生理学研究。兼任中华医学会心血管病学分会青年委员，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员，中国医师协会重症医学分会心脏重症专家委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会国际交流工作委员会委员，中华医学会陕西省心血管病学分会委员兼秘书，卫生部冠心病介入培训导师。为国际与国内多个会议的faculty成员，近5年来多次受邀请在国际、国内学术会议上大会发言。主持及参与国家自然科学基金项目3项，陕西省科技攻关项目3项，国际与国内多中心临床研究10余项。发表文章20余篇，最高影响因子14.分(Circulation)。参编专著7部。
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