冠心病论治
冠心病
一、邓铁涛教授论冠心病
中医虽无冠心病之名，但邓氏认为可以古说参证。古人所说的“真心痛”、“胸痹”等，可为我们今天的研究提供参考依据，如汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》所记述的证候与冠心病十分相似，其治则与方药也一直为后世所沿用。长沙马王堆出土汉代女尸，病理解剖证实其生前患有冠心病，说明该病两千前在我国已经存在，历代也积累了丰富诊治经验。
（一）辨明病位，详审病机
1.病位在心
冠心病辨证首先要辨明病位。《内经》既称“真心痛”，《金匮要略》又有“胸痹”专篇，则此病病位在心无疑。心下是胃的位置，心痛与胃病古人早有所鉴别，今天临床仍须认真诊察。其次要详审病机，邓氏认为冠心病是本虚标实之证。虚与实往往同时并存，但其间有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的症状表现。
.本虚标实
冠心病为本虚标实之证，邓氏解释本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，因气属阳，血属阴，故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的，因此，轻则反映为气虚血虚，重则为阴虚阳虚。心主火，意味着心为人体能源之所主，心搏一停，其他系统也就随之停止，《内经》所谓“阳中之阳心也”，故全身阳气中最重要的是心阳。当然还有命门亦十分重要，但从五脏角度而言，心为君主之官，居于重要的位置。标实，主要是痰和血瘀。虚与实，孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高，老年之病多虚。血瘀如何形成？瘀是由于血流不畅。气与血，阴阳互根，所谓“气为血帅，血为气母”，故血瘀乃由于气滞。血随气行，气行则血行，故气是主动的，血是被动的。当然，血瘀也可导致气滞；痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起的为多，气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液运行。
现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素，这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似可相等于痰的病证；心脏血管的痉挛，可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医的所谓“痹”。从全国各地对心肌梗死的治疗分析，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗死，亦以瘀证为多。说明冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看，心气虚（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼瘀或兼痰瘀者为多。而心肌梗死患者则以瘀闭为主，亦有痰瘀相兼者。
3.以心为本，五脏相关
冠心病的病因可归纳为劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤。但这些因素，并非可使人人罹患此病，而是决定于正气之盛衰，“正气内存，邪不可干”，正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通”，痰瘀闭阻心络而成冠心病。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病，往往先有肝阳亢盛，再影响到心，而肝的病又多先由肾阳虚衰，水不涵木所致。此外，与命门亦有关系，症见休克，阳气衰竭，脉微欲绝，这不仅是心阳衰，命门之火亦衰。心阳衰可用独参汤，甚则用参附汤，命门火衰则以四逆加人参为宜。心与肺的关系，肺为相傅之官，主治节，为心主血脉之助。脾为生痰之源，所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。
（二）辨证
根据上述理论，对冠心病的辨证如下：
1.心阳虚（兼痰或瘀）
证见心痛，心悸，气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代，甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。
.心阴虚（兼痰或瘀）
证见心悸，心痛憋气，或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。
3.阴阳两虚（兼痰或瘀）
既有心阴虚证，又有心阳虚证，同时兼痰或瘀。
痰瘀的舌脉辨证：舌苔厚浊或腻，脉弦滑或结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔，脉涩或促、结、代者，为瘀闭；若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见上述三型，无论因痰因瘀，心绞痛都明显严重，或痛有定处，一般瘀证疼痛比痰证疼痛为甚。
至于心肌梗死，则以标证为主要矛盾，即痰瘀闭阻阳虚型、痰瘀闭阻阴虚型、痰瘀闭阻阴阳两虚型，一般以治标为主，以攻瘀为重点，随证变通论治。
（三）治疗
对于本病的治疗，汉代《金匮要略》论胸痹继承《内经》“背为阳，阳中之阳，心也”这一论点，认为阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病，治疗强调温阳除痰（湿）以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝楼薤白白酒汤到薏苡附子散，都是针对阳虚的。邓氏根据这一论点，选用温胆汤加*参进行治疗。从临证实践来看，只知阳虚不知有阴虚是不全面的。但邓氏认为，心有阴阳两方面，而心阳则是这对矛盾的主要方面，即使是心阴虚，亦往往宜加补气之药，故本病心阴虚型常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳，而肾以阴为主，补肾阳，往往在补肾阴的基础之上是同一道理。
至于治标与治本的问题，急则治标，缓则治本，先攻后补，先补后攻，攻补兼施，攻多补少，攻少补多，宜根据具体情况，具体分析，具体处理，切忌一攻到底或只知补虚而忽视疏导痰瘀。
常用方药如下：
1.心阳虚用药
一般用温胆汤加*参（竹茹10克，枳壳5克，橘红5克，法半夏10克，茯苓15克，*参15克，甘草5克）。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者，有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散～5克顿服；若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或*芪桂枝五物汤加减；若阳气虚，四肢烦冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤（参用吉林参、高丽参或西洋参），选加除痰和祛瘀药。
.心阴虚用药
一般选用生脉散（太子参18克，麦冬9克，五味子9克）为主方。心动过速者，加玉竹、柏子仁、丹参；期前收缩脉促者，加珍珠层粉克冲服；阴虚兼痰者，加瓜蒌、薤白；兼瘀者，酌加桃仁、红花，或三七末克冲服。
3.阴阳两虚用药
用温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤（炙甘草10克，*参15克，生地15克，阿胶6克，桂枝10克，麦冬9克，火麻仁10克，大枣4枚，生姜3片）加减。凡舌苔厚浊或腻者，不宜用炙甘草汤。
4.兼痰兼瘀用药
痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或瓜蒌、薤白之类，并按心阳虚、心阴虚加减用药。阴虚者可去法半夏加花粉。瘀证为主的可用蒲*、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主，并加入补益心阴、心阳之药。
5.血压或血脂高者用药
兼血压高者，于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属；若气虚甚之高血压宜重用*芪30克；血脂高者，于方中选加草决明、山楂子、首乌、布渣叶之属；若舌苔厚浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高，治疗之关键仍在于辨证论治。
6.急性心肌梗死抢救
急性心肌梗死多数病例都有较剧烈之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1～丸立即嚼服。但阴虚或有内热者不宜用冠心苏合丸，可用人工牛*、冰片各0.4克，麝香0.克，同研末含服。也可用参芎汤：*参4克，麦冬15克，五味子10克，川芎18克，丹参18克，红花10克，陈皮克，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如瓜蒌、薤白、法半夏等；若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲1克，远志6克，或安宫牛*丸、至宝丹之类；若心源性休克，需加用吉林参或高丽参10～18克另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药；偏阴虚者，可用西洋参10～18克，另炖服。
心绞痛有突然发作，疼痛剧烈，难以忍受的特点。急则治其标，邓氏根据祖传治疗痛证的验方，创造出五灵止痛散，已由广州中药三厂正式投产面世，用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。其后又在五灵止痛散的基础上，结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说，研制成功冠心止痛膏，外贴心俞、膻中、虚里等穴，使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤、散、膏剂，内服外用，合而治之，取得较为满意临床疗效。
（四）调养
冠心病用药物治疗只是一个方面，在药治同时或药治后，应注意饮食起居，以及精神生活方面的卫生，所谓起居以时，饮食有节，身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要，体育锻炼宜采用柔和的运动（如太极拳、八段锦之类），不宜刚劲的运动。年过六十的患者，宜散步不宜跑步，慢跑亦非所宜。
二、治验医案
（一）冠心病心绞痛治验案
邵某，男，54岁，干部，住院号。
因心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感4年余，于年1月1日入院。
患者于年7～9月因陈医院住院，出院月余后开始经常感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感，含服硝酸甘油片后始能缓解，近来发作较频而入院。检查：血压10/90mmHg（16/1kPa），心界向左下扩大，心律整，心率56次/分，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，舌黯红，苔*浊腻，脉缓。胸透：主动脉迂曲延长，左心室向左下延伸，左心室扩大。心电图：窦性心动过缓兼不齐，陈旧性后壁心肌梗死。眼底检查：A∶V为1∶3，反光度增强，眼底动脉硬化。
诊断：西医：冠心病，心绞痛，陈旧性后壁心肌梗死。中医：胸痹，痰瘀闭阻型。
治则：除痰通瘀，芳香化浊。
处方：以温胆汤加味。*参15克，云茯苓1克，法半夏9克，橘红5克，甘草5克，竹茹9克，枳实6克，布渣叶15克，郁金9克，藿香5克。
住院期间曾出现头痛，左手麻痹不适，用健脾补气法以四君子汤加味治疗。
处方：*参15克，白术1克，云茯苓15克，甘草5克，丹参1克，葛根30克，山楂子30克。
后期又用温胆汤加味治疗直至出院。
住院期间心绞痛发作症状明显减轻，无需含服硝酸甘油片。心电图复查：窦性心律不齐，陈旧性后壁心肌梗死。病者精神、食欲均正常，于年4月6日出院。出院后续服温胆汤加味制成的丸剂。治疗追踪3个月，无心绞痛发作，病情稳定。
（二）冠心病高血压治验案
陈某，男，58岁，工程师，住院号。
因反复胸前区疼痛、头晕头痛4年，于年10月19日入院。
患者18年前开始发现高血压，4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后胆固醇持续增高（7.46～10.36mmol/L）。检查：血压/90mmHg（0/1kPa），心律规则，Agt;P。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。胸透：主动脉迂曲延长，左心缘向左下延伸，略有扩大。心电图：运动前为正常心电图；二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇：8.55mmol/L。
诊断：西医：冠心病，心绞痛，高血压病，高脂血症。中医：胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。
治则：补气健脾除痰兼予养肝。
处方：以四君子汤合温胆汤加减。*参15克，白术9克，云茯苓1克，甘草5克，法半夏9克，竹茹9克，枳壳5克，草决明30克，桑寄生30克，何首乌30克。
病者住院共80天，仅发作一次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动试验阳性，胆固醇5.18mmol/L。病者自觉症状明显改善，于年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。
（三）冠心病并心律失常治验案
劳某，男，60岁，工人，住院号。
因心悸、气急、胸闷十余天，于年4月1日入院。
患者十余天前开始气急，心悸，左前胸发闷，尤以劳动后为甚，胸闷有压迫感，但不放射至其他部位，一直未作检查。以往无高血压史。检查：血压/78mmHg（15.4/10.4kPa），能平卧，心律不规则，心率10次/分，心音强度不一，各瓣膜区未闻及杂音，脉搏短绌。唇舌黯红，少苔，舌边有瘀斑，脉促。胸透：主动脉段稍增宽，各房室不大。心电图：心房纤维颤动。
诊断：西医：冠心病，心律失常。中医：胸痹，阴阳两虚兼痰瘀闭阻型。
治则：养心除痰，兼以活血祛瘀。
治疗：初用温胆汤合生脉散，方中人参用*参效果不显。发现病人脉促而虚大稍数，舌红少苔，为明显气阴不足，乃改用：吉林参须9克（另炖），麦冬9克，五味子9克，云茯苓1克，炙甘草6克，橘红5克，竹茹9克，玉竹15克，珍珠层粉1.5克（冲）。服药后，第二天心律规则，无脉搏短绌现象。心电图复查：窦性心律，左前半束支传导阻滞，肢体导联低电压。仍照前方，唯参须改用*参。服药3天后又出现心房颤动。考虑心房颤动反复主要与*参易参须有关，后仍守前方，人参仍用参须9克，几天后心律恢复窦性心律，自觉症状减轻。仍守前方参须改6克，后又发现心律不规则和脉搏短绌现象，以后又将参须改为9克，心律又规则。几次处方更换，几次心房颤动反复，皆与补气药有关，守前方一段时间后，去参须代以*参、*芪及五指毛桃以加强补气，心律一直稳定，观察一个多月，症状无反复。年7月6日心电图：窦性心律，左前半束支传导阻滞。患者一般情况好，心律规则，好转出院。
三、学生之研究
0世纪80年代初，邓铁涛教授与欧明教授指导研究生丁有钦，通过检测30例心血管病痰证患者血液流变学的有关指标，与健康人组73例和未分型心血管病人组16例作比较，结果30例心血管病痰证患者的全血比黏度、血浆比黏度、红细胞及血小板电泳时间、血沉方程K值、纤维蛋白原、甘油三酯和β脂蛋白浓度均明显增高，具有显著统计学意义（P0.01），表明这些指标的异常是心血管病痰证患者血液流变性较突出的变化。（丁有钦《心血管病痰证患者血液流变性的初步研究》，广州中医学院级硕士研究生学位论文）
0世纪80年代中期，邓氏又指导研究生方显明，以益气除痰法方药对5例冠心病患者进行临床疗效观察，结果痰证与非痰证患者组间疗效比较差别无显著性（P0.05）；对78例冠心病患者的血液流变性影响进行实验研究，结果痰证与非痰证患者的全血比黏度、血浆比黏度、血沉等指标均高于正常组（P0.05），痰证患者尚伴有红细胞聚集指数增高（P0.01），35例病人用益气除痰方药治疗后，症状改善与全血比黏度改善的符合率痰证为8%，非痰证为75%，提示益气除痰法治疗冠心病，无论是痰证患者还是非痰证患者均有一定疗效，辨证论治不应排除专方专药。（方显明《益气除痰法对冠心病的临床疗效及其血液流变性影响的初步研究》，广州中医学院级硕士研究生学位论文）
丁氏、方氏两人之研究，从临床、实验的角度，支持了邓铁涛教授对冠心病痰证论治的学术主张。
四、中药临床制剂
（一）冠心止痛膏
冠心止痛膏商品名为“宽心贴”。
功效：宽胸止痛，活血化瘀，除痰辟秽。
主治：冠心病心绞痛。亦适用于因气滞、血瘀、痰浊、邪闭所致胸痛。
用法用量：每次1片，外贴于胸前区疼痛部位，药效可维持4小时，亦可外贴穴位，膻中、虚里、心俞等穴位任选一穴，交替使用。
贮藏：密封置阴凉干燥处。
附
1.冠心止痛膏对9例16例次心绞痛发作的速效止痛疗效观察
病例来源：医院住院病人。9例中男0例，女9例，男女之比为.∶1。年龄最小36岁，最大76岁，50～70岁共19例，占65.5%。病程最短天，最长10年。
临床分型分级：稳定型劳累性心绞痛0例（68.97%），恶化型劳累性心绞痛4例（13.79%），初发型劳累性心绞痛3例（10.34%），自发性心绞痛例（6.9%）。轻度13例（44.8%），中度1例（41.4%），重度4例（13.8%）。中医辨证分型：气阴两虚型15例，84例次（兼夹他型者，按主要证候偏重于某型而归入该型）；心阳不振型6例，6例次；痰浊闭塞型3例，1例次；心血瘀阻型3例，1例次；寒凝气滞型例，10例次；心血亏损型0例。
治疗方法：冠心止痛膏由佛山第二制药厂根据邓老经验方生产。要求每人观察7次，每次1片。心绞痛发作即给予冠心止痛膏外贴穴位，膻中、虚里、心俞任选一穴，交替使用。记录用药开始至疼痛消失的时间，用统一印制的“心痛（冠心病心绞痛）科研病历”记录。
诊断分型及疗效评定标准、诊断标准：参照世界卫生组织所通过的缺血性心脏病命名及诊断标准和年11月国家中医药管理局中医急症心痛协作组青岛会议修订的中医心痛（冠心病心绞痛）急症诊疗规范的有关内容制定。
治疗结果：9例16例次中，显效71例次（43.83%），有效53例次（3.7%），无效38例次（3.46%），总有效率为76.54%。冠心止痛膏对各型均有疗效，以例次较多的气阴两虚型、心阳不振型、痰浊闭塞型及心血瘀阻型进行比较，其有效率差别无显著意义（P0.05），提示冠心止痛膏对各型疗效相同。
.冠心止痛膏治疗冠心病心绞痛31例中长期疗效观察
临床资料：年10月～年10月医院内一科、内二科、高干病房住院病人共31例。其中男1例，女10例。年龄在36～76岁之间，平均57.8岁。病程天～10年，以1～5年居多（64.5%）。稳定型劳累性心绞痛例（70.97%），恶化型劳累性心绞痛4例（1.9%），初发型劳累性心绞痛3例（9.68%），自发性心绞痛例（6.45%）。轻度15例（48.39%），中度1例（38.71%），重度4例（1.9%）。
治疗方法：冠心止痛膏由佛山第二制药厂根据邓氏经验方生产。要求每人连续用药4周，每次1片，每片维持4小时。外贴穴位：膻中、虚里、心俞任选一穴，交替使用。记录每天心绞痛发用的次数、持续时间、疼痛程度、诱发原因、伴随症状、舌脉、血压、心率及硝酸甘油停减情况。用药前全部做心电图、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、血沉、血常规、尿常规等检查，疗程结束后复查。用统一印制的“心痛（冠心病心绞痛）科研观察病历”记录。
疗效评定标准：按照年11月国家中医管理局中医急症心痛协作组青岛会议修订的中医心痛（冠心病心绞痛）急症诊疗规范的标准。心电图疗效按照年中西医结合防治冠心病心绞痛座谈会修订的标准。
治疗结果：心绞痛症状疗效：显效0例（64.5%），有效10例（3.3%），总有效率96.8%，无效1例（3.%），加重0例。心电图疗效：显效3例（9.7%），有效18例（58.1%），无效10例（3.3%），加重0例，总有效率67.7%。（何绪屏.冠心止痛膏疗效观察.载《邓铁涛学术论文集》.广州中医院.年11月）
（二）广州冠心丸
又名冠心丸、胸痹心泰胶囊，根据邓氏治疗冠心病经验研制，年由广州中药一厂生产供临床观察，有完整病案资料70例。
功效：宽胸理气，活血除痰止痛。
主治：冠心病，胸痹证。
疗效：症状改善总有效率90.%，休息时心电图总有效率3.6%，运动时心电图总有效率36.7%。
拓展阅读：
《中医脐疗大全》五十一冠心病
1方
山楂克，山楂浸膏10克，厚朴克，葛根浸膏10克，白芍50克，甘草浸膏8克，乳没醇浸液70毫升。
共研细末,烘干，再加入鸡矢藤挥发油4毫升，冰片少许。
每次00毫克，用*酒调糊敷脐,3天换药1次。用于冠心病心绞痛。
一般首次用药即可控制，尤其是对气滞血瘀型效果较好，可使疼痛次数减少，发作时间缩短，症状减轻。
患者，男，44岁。阵发性胸前区疼痛已年，近1年来加重。遇劳则心慌、气闷、胸前区疼痛。每次持续数秒至1-分钟，每日发作至少次。血压：/60毫米汞柱；心电图：不完全性室内传导阻滞。至年5月5日用本法治疗半月，发作次数减少（~3天偶然发作1次)，疼痛减轻，时间缩短。
《辽宁中医杂志》（11）：14，
方
硝酸甘油片~3片。
用水潮解。
敷脐。用于心绞痛，可收捷效。
《大众中医药》(4):5,。
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本文摘自《邓铁涛》
邓铁涛编著.—北京：中国中医药出版社，.4（.4重印）
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