临床综合能力五站式考核：
第一站问诊
第二站体格检查
第三站辅助检查
第四站病历书写
第五站口试（诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、诊后医嘱、理论问答）
男性，60岁。
主诉：心前区疼痛一周，加重二天。
现病史：一周前开始在骑车上坡时感心前区压榨样疼痛，并向左肩放射，持续约5分钟，经休息后缓解。二天来走路快、情绪激动时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，舌下含服硝酸甘油后2分钟缓解。为进一步治疗来我院就诊。发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史5年，血压-/90-mmHg。无冠心病史，无药物过敏史。无传染病接触史。无外伤史。无手术史。无输血史。
个人史：吸烟十几年，1包/天。无饮酒史。
家族史：父亲有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp/mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及。双下肢不肿。
巩膜不*。无颈动脉异常搏动。无颈静脉怒张。
心界叩诊未增大，心率84次/分，律齐。第一心音正常。无异常心音，无心脏杂音。无心包摩擦音。双侧脉搏规整、对称，无水冲脉、无交替脉、无奇脉。
双肺叩诊音清。听诊清音，未闻及干湿性啰音。
腹平软，肝脾未触及。
辅助检查：
1）负荷心电图或Holter动态心电图。
2）放射性核素心肌灌注显像（可显示心肌缺血范围、大小、部位）。
3）血常规、尿常规、便常规。
4）血生化（肝功能检查、肾功能检查、血脂检查、血糖检查、电解质检查）。
5）心肌损伤标志物测定。
6）眼底检查。
7）超声心动图。
8）必要时行冠状动脉造影。
诊断：
冠心病
不稳定性心绞痛（初发劳力性）
心功能Ⅰ级
高血压病（3级，极高危险组）
诊断依据：
冠心病：心前区发作性压榨样胸痛，既往无心绞痛史，在一个月内新出现，由体力活动所诱发，休息和舌下含服硝酸甘油后能够缓解。查体得心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。（初发型，一个月内新出现的心绞痛）
高血压病（3级，极高危险组）：血压达到3级高血压标准（收缩压≥mmHg），未发现其他引起高血压的原因。伴有心绞痛。
鉴别诊断：
1.急性心肌梗死：该患者发作性胸痛持续时间＜15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后，症状可缓解。无心肌损伤标志物阳性。行负荷心电图检查可见相邻两个导联ST段下斜型或水平型压低≥0.1mV持续2分钟，发作间期恢复正常。
2.反流性食管炎：该患者疼痛性质非反复发作的胸骨上段烧灼性疼痛，无高脂饮食后疼痛加剧的情况。若为反流性食管炎，服用质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌药后胸痛可缓解。
3.病*性心肌炎：该患者未处于青少年好发年龄段，无前驱上呼吸道感染症状，无心悸、胸闷。无第一心音低钝。无体温与心率不平行。
4.急性心包炎：该患者无心包摩擦音。无心界向两侧扩大。无心音低钝而遥远。无奇脉。可行超声心动图鉴别。
5.主动脉夹层：该患者胸痛性质并非胸背部剧烈撕裂状或者刀割状疼痛，无血压异常升高，无焦躁不安和休克面容。可测量双上肢血压差进行鉴别。可行心电图、心肌损伤标志物测定、胸片、增强CT等辅助检查鉴别。
6.肥厚型心肌病：该患者无明确肥厚型心肌病家族遗传病史。无胸骨左缘第四肋间收缩期喷射样杂音。该患者服用硝酸酯类药物后病情未加重，反而缓解。可行超声心动图或心导管检查测量左心室与左室流出道压力阶差确诊。
7.心脏神经官能症：该患者疼痛部位确定，位于心前区，疼痛性质非针刺样，疼痛持续时间处于5-15分钟。
8.肺栓塞：该患者无长期卧床、肥胖、妊娠、恶性肿瘤等明确诱因。无呼吸困难、极度喘憋、烦躁不安、咳嗽发热等症状。
诊疗计划：
1.休息，低盐低脂饮食，心电监护。发作时可舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，应注意其诱发急性青光眼的风险和耐药性。
2.药物治疗：
抗血小板聚集（阿司匹林，氯吡格雷）；
抗凝（低分子肝素）；
扩冠；
调节血脂；
营养心肌；
降压（ACEI/ARB、β受体阻滞剂）。
3.必要时行PCI治疗。
补充知识点：
抬举性心尖搏动：心尖部徐缓有力的搏动，可将手指指尖抬起且持续至第二心音开始的较大范围的外向运动，是左心室肥厚的指征。
心房纤颤：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉率低于心率（短绌脉）。
震颤：是器质性心血管病的特征性体征之一，是指心脏跳动时用手触诊心前区而感觉到的一种细小振动，与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，又称为猫喘。
心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位，传统的心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区。
水冲脉：脉波骤起骤落，犹如潮水涨落，急促有力，机制为脉压差增大，意义：主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进症，严重贫血，动脉导管未闭，脚气病，妊娠期合并心脏病。
交替脉：节律正常而强弱交替，机制：左心室收缩力强弱交替，常见于左心衰竭的体征之一，可见于高血压性心脏病、心肌梗死等。
奇脉：又称吸停脉，吸气时脉搏明显减弱或消失，机制：吸气时胸腔负压增加，右心室回心血量增多，将室间隔推向左侧，影响左心室回心血量，每搏量减少，最终脉搏减弱。常见于大量心包积液，缩窄性心包炎，右心衰，肺气肿，重度哮喘，大量胸腔积液。
整理徐鑫鹏
排版徐鑫鹏
审核*秋园
（图片来源于网络，如有侵权请联系后台删除）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇