小达，你爷爷最近胸闷的厉害，会不会是心梗前兆呀？
奶奶不要急，爷爷身子骨不是很好，医院检查。
去了，心内科医生建议做手术，去了心外科，医生又不收...
您把爷爷的病历发我，我去让专家看看。
爷爷的病历
姓名：张**
年龄：78周岁
主诉：反复胸闷10年，加重1周
病史：10年来反复胸闷、憋气，活动后出现症状，医院心内科诊断为“冠心病”，口服阿司匹林和硝酸酯类药物，症状还能控制；1周前症状加重，休息的时候也有胸闷感，医院做冠脉造影发现，冠状动脉病变严重，其中一支血管已经完全堵塞。加强药物治疗症状控制不满意，建议转心外科做搭桥手术。
既往史：有高血压、糖尿病病史30多年，药物控制血压、血糖尚满意；有老慢支、肺气肿、肾功能不全病史，2年前发生过一次脑梗塞。
专家说，爷爷的这个情况属于“高危复杂冠心病”。
高危复杂冠心病
这个心内不喜，心外不爱的病人
1.冠脉病变复杂：血管病变多发、走行迂曲、累及血管分叉、管壁钙化、狭窄严重甚至闭塞、仅存的单支血管病变，或者伴有瘤样扩张、支架内再狭窄、桥血管病变，或/和血栓负荷重等结构特征。
2.伴发疾病多：患者除了存在冠心病外，还存在有肺部感染、氧合差，慢阻肺、肾功能不全、脑血管疾患等。
3.症状、体征或检查证实心功能差。
4.高龄，营养状况差等。
高危复杂冠心病病人，该如何与时间赛跑？
高危复杂冠心病患者往往冠状动脉病变复杂，同时存在各种合并疾病，心功能差......外科手术将会有较高的风险，而介入治疗则会获益更大，更有利于术后恢复。
什么是介入治疗呢？
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。简单来说，就是疏通患者体内堵塞的水管，让心脏这座小房子保证正常的供水。
适用病人
☆稳定型心绞痛经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。
☆有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。
☆介入治疗后心绞痛复发、管腔再狭窄的病人。
☆急性心肌梗死，包括急诊直接PCI或溶栓治疗失败后补救性PCI。
☆主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。包括扩张旁路移植血管的狭窄，吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。
☆不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定。
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）治疗常用手段
☆气球扩张术——经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA）
PTCA是伸一条小管，沿动脉通往心脏，在冠状动脉内植入气球充气，使血管扩张开通闭塞的血管，改善其收窄的情况。
☆金属支架扩容——支架植入术
金属支架扩容在PTCA基础上发展来的，通常是将支架植入病变的冠状动脉内，把管壁撑开，常用的支架是用不锈钢或合金材料制成，相较于PTCA，支架可以防止并减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和再狭窄，以保证血流通畅。
☆打通慢性完全闭塞——ADR技术
冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion,CTO）是指冠状动脉%闭塞且闭塞超过3个月的病变。如果闭塞冠脉所供血的心肌经证实有大面积缺血，并且患者有胸闷、胸痛等症状，通过充分的药物治疗无法控制的，可以通过介入手段进行开通。而且介入治疗通常可在根本上解决病因，使心肌缺血情况得到完全缓解，这是药物治疗等其他措施无法比拟的。
（CT提示右冠状动脉中段完全闭塞，远端可见丰富的侧枝循环血供）
CTO介入治疗主要有三种手段，正向导丝升级（AWE）、逆向（Retrograde）以及正向夹层再进入(ADR)技术。尤其正向夹层再进入(ADR)技术是效率非常高的一种治疗选择。借助于ADR器械CrossBoss?和Stingray，CTO介入治疗的效果更上一层楼。
（ADR示意图：CrossBoss导管能够帮助导丝在真腔或内膜下安全快速可控地穿过病变，Stingray球囊导管锚定于内膜下，并通过Stingray专用导丝从内膜下精准地穿刺突破，使ADR技术进一步实现可控性操作，从而高效、迅速、安全地开通CTO病变。）
☆动力辅助——常用循环辅助装置
对于高危复杂冠心病，手术过程中易发生循环崩溃的情况，采用循环辅助装置可以维持有效循环，保证手术顺利进行，并在一定程度上改善其心脏功能、增加心肌供血、提高心肌缺血的耐受性，促进术后恢复。常用的循环辅助装置主要包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合器（ECMO）、IMPELLA以及TandemHeart等。
万事俱备，如何确保万无一失
然而不能忽略的是，相对于手术病变而言，高危复杂冠心病的介入治疗难度大、耗时长，需要使用的技术或设备支持多（IVUS、OCT技术、旋磨技术、ADR技术、激光技术...）十八般兵器让人眼花缭乱，这无异于让介入治疗成为一项“技术活”。
无数的研究和临床案例都表明，术者经验和策略制定是决定手术成败和效果的重要因素。有经验的介入医生可以针对患者个人的病变情况来制定最妥善的治疗方式，从而降低并发症的发生概率。
PCI介入手术，经验非常重要！
德达医疗诚邀PCI泰斗级大咖医院的葛雷教授为特聘专家，为青浦区的高危复杂心血管病人来带福音。
葛雷教授坐诊时间：每周四、周五（需提前预约）葛雷
医院特聘专家、主任医师
葛雷教授，内科学博士，医院心脏介入中心副主任，中华医学会心血管病分会介入学组委员，卫健委冠心病介入培训基地培训导师，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心血管造影与介入协会委员（FSCAI），亚太心脏介入学会委员（FAPSIC），亚太冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）俱乐部（APCTOClub）创始委员，中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）秘书长。
葛雷教授先后在国际著名期刊发表论文多篇，两次在韩国AngioplastySummit暨亚太TCT会议上获最佳论文奖。在国际上首次阐明分叉病变Crushing支架技术最终球囊对吻的重要性，首次报道药物洗脱支架在退化大隐静脉桥血管的疗效和安全性，连续5年入选Elsevier中国高被引用学者榜单。长期从事高危、疑难冠心病介入治疗，致力于冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的普及和规范教育。先后参与“亚太冠状动脉慢性完全闭塞病变俱乐部CTOPCI流程图”及“中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部CTOPCI流程图”的制定。主编著作一部，副主编4部。
[1《ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT冠状动脉血运重建术应用标准更新》（）
[2]《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（）
[3]《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》（）
[4]欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)及欧洲心胸外科协会(EuropeanAssociationforCardio-thoracicSurgery,EACTS)联合发布《年血运重建指南》
[5].中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部.中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径.中国介入心脏病学杂志.,(03):-.
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