硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中应用最广泛的药物之一，主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期，代表药物包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。但是在临床应用中仍存在用药方法不正确、剂型选择不合理及适应症掌握不严格等问题。下面一起看看硝酸酯类药物临床该怎么用吧。
一、硝酸酯类药物的药理作用
硝酸酯类药物具有药理活性的机制是它们具备释放一氧化氮（NO）的能力。NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环鸟苷酸（cGMP）含量、降低Ca2+浓度等途径，产生各种药理作用：
1、小剂量扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；
2、中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环，避免“窃血”现象；
3、大剂量扩张阻力动脉，降低血压，减轻心脏后负荷；
4、抗血小板作用，抑制血小板聚集和粘附，可治疗各种血栓栓塞性疾病；
5、当冠状动脉狭窄＞90％时，通过扩张侧支增加缺血区血流量；
6、抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
二、硝酸酯类药物剂型分类及特点
（一）、快速起效的制剂
1、舌下制剂：特点是起效快，作用时间短，没有肝脏的首过代谢作用，主要用于缓解心绞痛发作及减轻左心衰竭、肺水肿症状。
2、静脉给药制剂：特点是起效快，作用恒定，易于调节剂量，没有肝脏的首过代谢。可用于不稳定型心绞痛、急性心梗、急性心力衰竭及肺水肿等疾病的治疗，静脉制剂直接作用于血管内皮，渗透浓度高的静脉制剂不宜应用。不同硝酸酯静脉制剂药代动力学特点见下表。
注：ISMN:单硝酸异山梨酯
（二）、中、长效制剂主要应用于冠心病的长期治疗，预防心绞痛的发作
1、口服制剂硝酸甘油口服生物利用度非常低，不足10％，故普通制剂很少用于口服；二硝酸异山梨醇酯半衰期为30~40min，口服生物利用度也偏低；5-单硝酸异山梨醇酯半衰期长，口服没有肝脏的首过消除作用，生物利用度可达％。但起效缓慢，药物作用滞后，不利于剂量的调节，不易作为临床应用。
2、贴片制剂可持续释放药物，无肝脏首过代谢。
三、临床三大应用及用法
(一)、急性冠状动脉综合征(ACS)
硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS(包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛)，是改善和预防ACS患者心肌缺血相关症状的首选治疗措施。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5分钟含服1次直至症状缓解，15min内含服最大剂量不超过1.2mg；也可以舌下含服硝酸异山梨酯5~10mg。
口服长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长期口服的硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯5~20mg/次、3次/d；5-单硝酸异山梨酯20~40mg/次、2次/d。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10h），以减少耐药性发生。
静脉用药时：硝酸甘油，起始剂量5～10ug/min，每3～5分钟以5～10ug/min的步距递增剂量，剂量上限一般不超过ug/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射，常用剂量为ug/次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静脉滴注。
硝酸异山梨酯：初始剂量1～2mg/h，根据个体需要每5～15分钟以1mg/h的步距调整剂量，剂量上限一般不超过8～10mg/h。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂量为2mg/次。控制心肌缺血时，一般在病情稳定后12～24h逐渐停用。一旦病情稳定，应逐渐减少静脉用量，过渡至口服药物控制。
(二)、急性心衰或慢性心衰加重期
硝酸酯类药物适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油，控制心衰时，一般在病情稳定后24～48h逐渐停用，急性心力衰竭常用血管扩张药如下：
(三)、高血压急症
高血压急症是指血压明显升高(≥/mmHg)伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层)的一组临床综合征。静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。
常用静脉硝酸甘油，剂量从5μg/min起始，用药过程中持续严密监测血压，切忌使血压急剧过度下降，应根据血压变化，逐渐递增剂量，推荐的剂量范围为5～μg/min。
四、硝酸酯类药物相互作用及不良反应
（一）、相互作用
硝酸酯类药物与磷酸二酯酶抑制剂：硝酸酯类药物不宜与5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、他达那非、伐地那非合用。已有报道两者合用导致血压明显降低，诱发严重心血管事件。
与肝素的相互作用：有报道硝酸甘油静脉制剂与普通肝素合用时通过药物相互作用降低了肝素的抗凝作用，静脉硝酸甘油与肝素合用时应注意监测，及时调整肝素剂量。
（二）、不良反应
1、头痛：是硝酸酯类最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性。剂量较大及初始应用时较易出现，与血管扩张作用相关。减少剂量或随着应用时间延长，大多数患者症状可缓解。
2、低血压：尤其是血容量不足时易出现。监测血压，注意调整剂量，严重低血压(收缩压90mmHg)或血容量不足时应避免使用硝酸酯类药物。
3、眼压升高：原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物；如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部的症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状。
4、颅内压升高：不建议用于出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的颅内压高患者。
5、心率加快：可引起反射性心率增快。当心率次/min时，应慎用。
高铁血红蛋白水平升高：长期大剂量使用可致高铁血红蛋白水平升高。重度贫血患者慎用。
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