不典型胸痛,注意复查这个指标 - 不稳定性心绞痛

TUhjnbcbe - 2022/5/11 13:24:00

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点击上方“蓝字”，医院门急诊经常会遇到因胸痛来就诊的患者，通过胸痛中心的筛选，高危胸痛患者会得到特别重视，且诊治及时、规范。但对于那些低危或不典型胸痛患者，在初步排除冠心病等危及生命的情况后，接诊医生往往就让其自行回家休息，只嘱咐定期复诊。那么，这其中有没有我们觉得已经按照规范处理的“漏网之鱼”呢？答案是肯定的。案例回顾早晨，昨晚当值的李医生指着桌子上的一份病历对我说，这个中年男性患者胸痛已经8小时了，凌晨12点左右因为医院检查肌钙蛋白和心电图未见异常，早上来我院复查肌钙蛋白和心电图也未见异常，这个现象比较奇怪。因为患者说胸骨后有条索样疼痛感，虽然问不出是否有异物嵌顿，但是李医生还是让患者去检查食道CT了，并嘱咐我等患者回来注意看一下结果。不一会，患者拿着报告回来了，食道CT结果显示无异常。我再次询问病史，患者的胸骨后疼痛依旧存在，有放射到喉部，性质是闷痛，和冠心病的疼痛符合。因为怕有主动脉夹层或肺部相关疾病，于是我仔细再看了一遍CT片，但都没有什么发现。患者已经发病8小时，前后检查心电图和肌钙蛋白都没有变化，CT和心脏彩超也都没发现异常。但关键他的疼痛性质让我挺犹豫该给予什么样的治疗方案。此时，患者提出能不能先给他止痛。由于我也想不出拒绝的理由，所以我给他开了一颗复方对乙酰氨基酚片Ⅱ，并留了个心眼，嘱咐他吃了休息半小时，有好转了再来找我。就这样过了不久，患者走进诊室很高兴地跟我说，胸痛明显好多了，虽然还有一点痛，但是比半夜来看病时缓解多了，他想拿走病历回家去，毕竟从凌晨折腾到上午，做了一堆检查也没有个所以然。这时，我用手按住了病历，语重心长地说：“要不你再查一个肌钙蛋白？”他有点不满，说：“还要抽血？已经抽过2次了，B超、CT也都没问题啊！”当时，我非常诚恳地解释，“首先你疼痛的性质很像冠心病导致的闷痛，我真的不放心，而且你第二次的肌钙蛋白结果为0.1ng/ml，处于正常临界值，你相信我的话再查一个，如果还是好的就回家，这个检查的钱也不多，等待20分钟就出结果了！”也许被我的真诚打动了吧，患者最后同意再次抽血化验，20分钟后，危急值回报0.66ng/ml（本院仪器正常值＜0.11ng/ml），为阳性结果。我马上安排他转入急诊抢救室，按照胸痛诊治流程（见附图）处理，最后患者被确诊为非ST段抬高型心肌梗死，建议介入造影治疗。诊治总结

该例胸痛患者如果不是疼痛性质比较典型，接诊时只根据心肌标志物来判断的话，的确容易发生漏诊，一旦患者自行回家，发生危险的可能性极大。

我们知道急性冠状动综合征根据心电图有无ST段持续性抬高，可分为ST段抬高型急性冠脉综合征和非ST段抬高型急性冠脉综合征两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。

不稳定型心绞痛的临床表现主要有以下几种：静息性心绞痛：休息时发作心绞痛，持续时间通常在20分钟以上。初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、发作时间延长或痛阈降低。变异性心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性的，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不会演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重、持续时间更长。不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。那么，临床应该如何诊断？01静息心电图

这是诊断不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。

ST-T动态变化是不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死最可靠的心电图表现，发生不稳定型心绞痛时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。

静息状态下，患者的症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变/改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善（假性正常化），发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，这提示急性心肌缺血，并高度提示严重冠状动脉疾病可能。

若患者病情发作时的心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。

02心肌损伤标志物

可以帮助诊断非ST段抬高的心肌梗死，并且提供有价值的预后信息。

指南指出，如果患者在症状发作后6小时内肌钙蛋白结果测定为阴性，应当在症状发作后8～12小时再次测定肌钙蛋白。

cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。

总而言之，为了排除急性冠状动脉综合征必须掌握胸痛诊治流程，如果高度怀疑，即使患者的症状、心电图表现等都没有特殊异常，也要在8～12小时再次复查心肌损伤标志物（特指敏感型肌钙蛋白）。这点是医生接诊时非常容易遗漏的地方，需要在熟悉诊治流程的基础上，加强对患者点点滴滴的