健康的生活方式有益于减少ASCVD
保持正常体重、正常血糖水平、减少单糖和精制碳水化合物的摄入量、增加体力活动可以改善血脂水平，并带来其他健康的获益。饮食习惯的改变将可以改善血脂：每天2-10克膳食纤维→↓5%-10%LDL每天1份坚果→↓LDL5mg/dL用植物蛋白代替肉类蛋白（30g/天）→↓5%-10%LDLDASH饮食（高血压防治饮食）相较于普通饮食→↓LDL10mg/dL素食相较于杂食→↓LDL12mg/dL减少简单精致碳水化合物、减少含糖饮料、避免过量饮酒、增加膳食纤维摄入、增加omega-3的摄入→↓甘油三酯（TG）年一项发表在circulation杂志的研究对来自40个国家将近名平均年龄为66.5岁的个体进行了相关研究。结果显示，健康饮食的个体患心血管死亡的风险降低了35%；心脏病发作比例降低了14%；充血性心力衰竭降低了28%；中风风险降低了19%。血脂水平与ASCVD
大型流调表明，约40%的冠心病患者胆固醇水平为mg/dL，远高于正常水平。而LDL的降低能够有效降低心血管事件的发生概率。年发表在lancet杂志上的一项胆固醇治疗试验汇总（CTTC）发现，在基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平约为3.4mmol/L（.5mg/dL）的患者中，经他汀类药物治疗后，LDL-C每降低1mmol/L（38.7mg/dL），主要心血管事件减少20%-25%。这个研究不仅为LDL与ASCVD的关系密切提供了确凿证据，也证明了他汀类药物仍是治疗基石。ASCVD的二级预防
年美国发布的胆固醇管理指南，将改善生活方式作为二级预防的首条。图1改善生活方式为二级预防的首条。指南沿用了高、中、低降脂强度分类方法，基于LDL-C降低程度，将每日剂量降低LDL-C≥50%的治疗定义为高强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C30%-49%的治疗定义为中强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C＜30%的治疗定义为低强度他汀治疗。表1他汀类药物降胆固醇强度分类他汀类药物如何联合用药？
然而，有研究结果表明，在接受高强度他汀治疗的参与者中，40%的患者没有达到LDL-C目标70mg/dL。为此，年的IMPROVEIT研究进行了依折麦布联合他汀治疗的研究。结果表明，依折麦步联合他汀用药降低LDL至53mg/dL，较他汀单独用药效果好。图2依折麦步联合他汀用药较他汀单独用药效果好年的FOURIER研究使用依洛尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示48周时，依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C59%，由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至30mg/dL（0.78mmol/L）。图3依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C59%年的ODYSSEYOUTCOMES研究使用的阿利西尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示，阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险，即至首次发生主要不良心血管事件[MACE，包括冠心病（CHD）死亡、非致死性心肌梗死（MI）、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不稳定性心绞痛（UA）]的时间（HR0.85，95%CI：0.78，0.93；p=0.）。LDL-C由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至40mg/dL（0.78mmol/L）。图4阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险年有研究将前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂（PCSK9i）联合阿托伐他汀治疗，结果显示LDL较基础治疗降低60%。图5PCSK9联合阿托伐他汀治疗，LDL较基础治疗降低60%PCSK9i的效果还不止于LDL的降低。FOURIER研究的进一步研究表明，PCSK9i治疗对冠心病（CAD）患者治疗效果更好。并且有研究表明，PCSK9i在周围血管疾病中，也能取得更好的获益。他汀类药物的副作用或许比实际要小
临床上许多患者因他汀类药物的副作用而拒绝用药治疗，那么他汀类药物的副作用真的如此高吗？一项双盲、三组、单人交叉临床研究纳入因治疗开始后2周内发生副作用而停用他汀类药物的患者。患者接受了4瓶20mg剂量的阿托伐他汀、4瓶安慰剂和4瓶空瓶；每个瓶子将被随机使用1个月。患者使用智能手机应用程序每天报告症状强度，症状评分从0（没有症状）到（最糟糕的想象症状）。研究结果显示，安慰剂给患者带来的不良反应与他汀类药物类似。研究结束后，有50%的患者能够重新使用他汀类药物。图6患者报告的症状强度他汀类药物的使用注意事项
年，美国食品药品监督管理局（FDA）撤销了贝特类和烟酸类药物与他汀类药物联合治疗高胆固醇的批准。在最大耐受量的他汀类药物治疗中加入贝美酮酸，可降低约18%LDL-C；加入贝美酮酸及伊泽替米贝联合用药时，可降低38%LDL-C。对伴有高甘油三酯的急性脑血管病或2型糖尿病患者，在最大耐受量的他汀类药物治疗中加入二十碳五烯酸乙酯（IcosapentEthyl），可降低MACE。小结：LDL与ASCVD事件密切相关
不论是否使用他汀类治疗，生活方式的改变都至关重要
他汀类药物仍然是主要治疗药物
年3月15日-17日，
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本文来源：医学界心血管频道
本文作者：江雍蕙
责任编辑：詹雨刘凤玲
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