点击进入盛药通药房
1.冠心病概述
1.1冠心病的定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。1.2冠心病的临床分型
近年来，为适应冠心病诊疗理念的不断更新、便于治疗策略的制定，临床上提出两种综合征的分类，即慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。1.2.1 慢性心肌缺血综合征
又被称为稳定性冠心病，其最具代表性的病种是稳定型心绞痛，包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛及缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy，ICM）等。心绞痛，即由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
1.2.2 急性冠状动脉综合征
ACS指冠心病中急性发病的临床类型，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）及不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）。近年有将前者称为ST段抬高型ACS，约占1/4（包括小部分变异型心绞痛），将后二者合称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），约占3/4。它们主要涵盖了既往分类中的Q波性AMI、非Q波性AMI及不稳定型心绞痛。
2.冠心病用药分类
2.1 改善缺血、减轻症状的药物
改善缺血、减轻症状的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼具两方面的作用。目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）。
2.1.1β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有多种，给予足够剂量均能有效预防心绞痛发作。目前临床更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在CSA的治疗中也有效。
2.1.2 硝酸酯类药物
硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。《ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》指出稳定性冠状动脉疾病药物治疗推荐使用长效硝酸酯类药物（Ⅱa）。
2.1.3 钙通道阻滞剂
早期小规模临床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS及TIBET等比较了β受体阻滞剂与CCB在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果均缺乏一致性。比较β受体阻滞剂与CCB疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂较CCB更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类CCB（维拉帕米）同样有效，非二氢吡啶类CCB的负性肌力效应较强。CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。地尔硫?和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。
2.1.4 其他治疗药物
（1）代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。
（2）尼可地尔：尼可地尔是一种钾通道开放剂，其冠状动脉扩张作用与ATP敏感性钾通道开放及鸟苷酸环化酶有关。通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。近年研究发现，尼可地尔开放心肌细胞线粒体上的ATP敏感性钾通道，可以减轻缺血/再灌注对心肌的损伤，减少心肌水肿及梗死面积。静脉制剂对改善ACS患者胸痛症状、降低患者住院期间心血管事件发生风险，提高患者天的左室射血分数均有效。推荐使用剂量为4～6mg/h，48小时内持续静脉应用，根据患者症状及血流动力学决定停药时间。对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。需要注意的是，正在服用具有磷酸二酯酶5阻断作用的勃起障碍治疗剂（枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物、他达拉非）的患者禁用。
2.1.5 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
（1）Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）；②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（证据水平B）；③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物；④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物（证据水平B）；⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物（证据水平B）。
（2）Ⅱa类：当使用长效CCB单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免发生耐药性（证据水平C）。（3）Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。
扫描