硝酸甘油是临床上的经典老药了，而硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯也在临床上得到广泛的应用。三种药物都属于硝酸酯类药物，既有静脉制剂，也有口服制剂。相对于价格低廉的硝酸甘油，硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯显得稍微昂贵了一些。好价格是否有好疗效呢？
作者：刘严
单位：医院
硝酸酯类药物临床应用的适应证
硝酸酯类药物主要用于治疗ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛）、心力衰竭及高血压急症。
1.ACS
硝酸酯类药物是改善ACS患者急性心肌缺血最常用的药物之一，通过扩张血管，减轻左室前后负荷、降低心肌耗氧量、改善冠脉供血，并可避免“冠脉窃血”现象的发生。
ACS时应用指征：ACS发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯类药物。症状缓解后12～24h可停止静脉用药。
需要注意的是，下壁、右室心肌梗死患者需要慎用硝酸酯类药物，可能导致低血压，如果在血压升高时应用，也需要在应用期间严密监测血压。
2.急性心衰或慢性心衰加重期
硝酸酯类药物通过扩张静脉和动脉，降低心室前后负荷，改善心脏功能。持续静脉应用硝酸酯类药物还可以稳定降低肺动脉压力，缓解肺淤血和肺水肿，显著改善心衰症状、扩张性心肌病等。
需要注意的是，对于严重二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。
3.高血压急症
对于高血压急症的患者，硝普钠可有效扩张外周动静脉血管，降压效果优于硝酸酯类药物，常为临床首选。但是由于硝普钠扩张微动脉作用易导致冠脉“窃血”现象，因此静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。
需要注意的是，硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。
4.CABG围手术期和PCI术中应用
静脉硝酸酯类可用于控制CABG围手术期高血压、心肌缺血；在PCI术中迅速改善冠脉痉挛。
不同硝酸酯类药物静脉制剂的作用特点
硝酸酯类药物静脉制剂包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯，在临床上应用都是比较广泛的，相信大家对这些药物的应用都不陌生。
表1硝酸酯类药物静脉制剂药代动力学对比
由上表可见，虽然同为硝酸酯类药物，但其药代动力学特点还是很不同的。硝酸甘油起效快，半衰期短，这种药代动力学特征比较适合急症患者的救治，对于病情不稳定的患者，调节剂量后见效快。
单硝酸异山梨酯静脉制剂的起效时间长，达到了1小时，药物作用之后需要24小时可能才能达到稳态浓度，采用弹丸式静脉推注虽然可以明显加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。由于该药静脉应用起效缓慢，不宜用于治疗心血管急症。另外，药物半衰期较长，有潜在药物蓄积、血压降低的危险，一旦出现副作用，调整剂量后血药浓度变化慢。《硝酸酯类药物静脉应用建议》指出，“从药代动力学及用药经济学角度，5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。”
不同硝酸酯类药物口服制剂的作用特点
由于药代动力学特征不同，硝酸酯类药物临床作用不同：
?硝酸甘油为短效制剂，起效快，用于急救时临时应用，但生物利用度极低，普通制剂很少用于口服。
?硝酸异山梨酯生物利用度为20%～30%，半衰期仅30分钟，常有峰形作用，容易引起头痛。所以普通剂型效果并不理想，缓释剂国外应用较多。
?5-硝酸异山梨酯口服吸收完全，生物利用度高，但因起效慢，半衰期长，因此口服制剂是较理想的口服药。
表2硝酸酯类药物口服制剂的药代学特征
硝酸酯类药物耐药的预防
硝酸酯类药物的耐药是临床用药必须面对的问题，临床上常采用小剂量给药、间断给药、偏心给药、渐增给药的方法来预防耐药的发生。目前，后三种方法在预防硝酸酯类药物耐药中的作用得到较多的认可。
间歇给药法要求每天至少有6～8h的无或低硝酸酯期；偏心给药法为7：00、12：00、17：00或8：00、15：00左右给药；渐增给药法适用于严重不稳定性心绞痛患者，为避免深夜或凌晨时发生心绞痛(零点现象)，一天中可几次给药，不是同等剂量，而是逐次加量给药。由于静脉制剂较口服制剂更容易产生耐药，应尽量选择使用短效、缓释剂、喷雾剂。
左旋精氨酸可以调整或预防连续输注硝酸甘油治疗的耐药；联合应用他汀类药物可以有效预防硝酸酯类药物的耐药。
参考文献：
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