冠心病病例讨论论坛一（一）
复杂高危患者一站式冠脉杂交2例
10月28日上午，首先由医院高力明教授为我们分享“复杂高危患者一站式冠脉杂交2例”。
第一例为72岁女性患者，主因“胸闷气促5天”入院。心电图提示窦性心律，前壁导联T波低平、倒置，超声心动提示EF48%,左室多壁段运动减低。造影示：左主干分叉病变及前降支中段钙化扭曲。
第二例为67岁女性患者，主因“间断胸痛1周入院”。既往慢性胃炎病史，入院后查体、辅助检查均未见明显异常；心电图示：窦性心律，V2-V4T波倒置；超声心动图示EF67%，初步诊断为“不稳定性心绞痛”。造影提示左主干分叉病变。
高力明教授简明扼要地介绍了病例中采用的左主干双支架植入以及外科治疗相结合的杂交手术，并对何时选择该术式进行讨论。
切割球囊嵌顿一例
接着医院的邢镇华教授为我们分享“切割球囊嵌顿一例”。
患者中年女性，主因“反复胸痛7月”入院，半年前曾因“左主干+三支病变”于外院行左主干双支架PCI术。以“冠心病”入院。邢镇华教授介绍并分享术中切割球囊嵌顿后的应对思路及处理技巧，并总结了经验教训。
“甲状腺功能异常”是否可以接受冠脉介入治疗？
最后由医院皮劲江教授为我们分享一例“甲亢病人是否可以接受冠脉介入治疗？”。
患者54岁男性，主因“间断胸闷胸痛10余年，加重10天”入院。入院心电图示窦性心律，下壁ST段压低。超声心动图示左室后壁基底段运动减低，EF57%。入院后甲状腺功能检查提示甲亢。
皮劲江教授从碘剂的使用与甲状腺功能的关系、甲亢患者及甲减患者能不能做造影、以及该病例的处理措施三方面对甲亢患者是否可进行冠状动脉介入治疗进行了深入浅出的讲解，以实际案例指明了治疗方向。
冠心病病例讨论论一（二）
准分子激光联合药球治疗支架内CTO1例
病例讨论第二场，医院的白静教授为我们分享了“准分子激光联合药球治疗支架内CTO1例，1年造影随访4年临床随访”。
患者59岁女性，典型的劳力性心绞痛症状，合并高血压、脑出血、偏瘫、糖尿病多种并发症，4年前因前降支CTO在外院植入3枚支架，术后未规律服药。入院后造影示前降支支架内闭塞，对角支重度狭窄，回旋支未见明显异常，可见右冠至前降支的侧枝血管，予准分子激光联合药物支架进行治疗，术后规律用药，1年后复查造影示血管未见明显增生，较前有明显改善，且术后未发生不良心血管事件。
通过该病例，与会专家们讨论了准分子激光联合药球对于支架内再狭窄的疗效及优势。
急诊PCI后出现贲门粘膜撕裂及严重上消化道出血的诊断及管理
由医院杜贝贝教授分享“急诊PCI后出现贲门粘膜撕裂及严重上消化道出血的诊断及管理”。
患者57岁男性，以“持续胸痛5小时”入院，既往前降支冠脉搭桥病史，长期吸烟史。入院后血压90/60mmHg，心电图示：50次/分，急性下壁心肌梗死，前壁导联ST段抬高，T波倒置。肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB升高。造影示右冠远端急性闭塞，可见血栓影，予PCI介入治疗。术后胸痛消失，但出现恶心、呕吐，予药物治疗，12小时后出现血性呕吐，镜检后在贲门处可见活动性出血及粘膜撕裂，并予以钛夹夹闭治疗后缓解。
通过该病例，杜贝贝教授指出，对于急诊PCI术后短期大出血的患者，应查明原因并尽早干预，消除病因、改善患者预后。
纯红细胞再生障碍性贫血合并反复急性心肌梗死一例
医院孙珍珠教授分享了“纯红细胞再生障碍性贫血合并反复急性心肌梗死一例”。患者53岁女性，主因“胸痛7小时”入院，肌钙蛋白3.46ng/ml，心电图示V3-V6导联ST段抬高，诊断“急性前侧壁心肌梗死”,急诊造影示LAD重度狭窄。既往纯红细胞再生障碍性贫血、胸腺瘤、重症肌无力、房颤病史。入院后血红蛋白44g/L。孙珍珠教授分析了本病例反复出现急性心肌梗死可能的原因包括长期服用糖皮质激素、贫血、房颤以及环孢素的使用，并探讨了对于反复心肌梗死患者的救治策略。冠心病病例讨论论坛一（三）
OCT联合OFR指导反复支架内在狭窄介入治疗一例10月28日下午，由中医院马越教授分享“OCT联合OFR指导反复支架内在狭窄介入治疗一例”。患者男性55岁，轻度肥胖,主因“间断胸痛9年，加重1月”入院，超声心动图示：EF65%；心电图示：下壁导联可见病理性Q波。既往右冠中段植入支架。多次复查造影示支架内再狭窄或原位病变进展，并予支架及药物球囊治疗。马越教授阐述了支架内再狭的病理生理机制及类型、基于影像计算FFR的方法和基于OCT测量FFR的研究，并讨论了在本病例中运用OCT联合OFR指导支架内再狭窄介入治疗策略的可行性及未来还需解决的问题。午夜惊*，11年23次住院为哪般?医院缪春波教授分享了一例反复发作心绞痛患者的漫漫求医路。患者年因乳腺癌进行乳腺切除术及化疗，3年后出现咽喉部不适首次就诊，诊断ACS，并予药物治疗，第二天出现急性左心衰症状，入院行冠脉造影并行PCI治疗，后仍间断胸痛、头晕等症状，共累计住院次数23次。予抗凝、调脂质、改善循环、利尿等药物治疗，仍未有明显改善。为更好的改善病人的预后及生活质量，程春波教授团队对该患者进行了详尽的鉴别诊断（如：变异性心绞痛、合并阻塞性冠脉疾病的CMVD、MINOCA、INOCA等），并对此患者进行了探索性的治疗。各位参会专家对此病例进行了热烈的探讨，并分析了该患者反复症状发作可能的原因。覆水难收—回收一打开支架病例一例
由汕头大医院王怀文教授分享“覆水难收—回收一打开支架病例一例”。
患者37岁男性，主因“胸痛2小时”入院，既往霍奇金淋巴瘤治疗后好转。造影示左主干及右冠开口重度狭窄，于右冠行PCI治疗，术中患者突发咳嗽使支架突出主动脉3/4，立即抽空球囊并抽出支架球囊，评估后决定取出已释放贴壁的支架，排除小球囊技术及导丝缠绕技术，最后在延长导管回收技术、三联体技术、圈套器技术和钳夹器技术中选择了使用外周抓捕器取出支架。
王教授详细讲述了术中使用的方法及技巧，各位专家根据临床经验提出了疑问以及对本病例的看法和见解。
冠心病病例讨论论坛一（四）
急性心肌梗死并发室间隔穿孔封堵一例
医院汪雁博教授分享“急性心肌梗死并发室间隔穿孔封堵一例”。
患者老年女性，急性心肌梗死病史，未及时治疗，入院后查体右肺可闻及湿性啰音，心电图示胸前导联R波递增不良；超声心动图示：EF59.3%，心尖段可见11cm超声失落，室间隔中下段及心尖部运动幅度减弱，提示室间隔穿孔。诊断为急性前壁ST抬高型心肌梗死，KillipII级，室间隔穿孔；肝功能损伤，肾功能不全，2型糖尿病。初步予抗板、抗凝、控制心率、心衰、降低心脏负荷的药物治疗，并请心外科、消化内科及肾内科会诊。后复查超声示：室间隔连续中断，范围约14.6mm*12.4mm。治疗策略上，目前有药物治疗1月后外科手术封堵或者早期介入封堵室间隔缺损两种方法可供选择。根据指南推荐该患者符合经皮导管介入封堵术指征（VSR直径：破裂孔直径≤15mm），完善并调整术前治疗方案，进行造影下VSR封堵术。积极进行术后治疗及康复（血流动力学支持、药物调整、监测）。
病例汇报结束后，汪雁博教授对相关文献做一回顾，详细阐述了急性心梗患者中室间隔穿孔的发生率、临床特点以及诊断方法，并分享了此次治疗过程当中的心得体会。
蹊跷的心尖肥厚
医院张博教授分享心尖肥厚患者病例一例。
患者80岁男性，主因“反复胸闷7天”入院。既往高血压病史。年超声心动图示左室心尖部非均匀性增厚，12mm，建议行超声造影检查，但因无症状患者未进一步检查。当时考虑是否可能为“心尖肥厚型心肌病？”。此次胸闷发作，入院后行超声检查提示室间隔和心尖均增厚，心尖部室壁运动减弱，心尖部心内膜回声增强；心电图提示前壁导联ST抬高，V5-V6T波倒置，心肌酶标志物升高，结合各项检查提示符合ACS，需与心尖肥厚型心肌病、高血压心脏病、心肌水肿相鉴别。超声造影后行冠脉造影示前降支重度狭窄并植入支架一枚。
张博教授推测该病人可能的疾病进程为冠脉狭窄-未识别心梗-心尖部血栓机化-心尖部室壁增厚。病例汇报后张博教授对缺血性心脏病和左室血栓文献进行回顾分析，并讨论了超声造影在诊断心室血栓方面面临的挑战及价值。
冠脉造影术后突发意识丧失一例
医院范媛媛教授分享“冠脉造影术后突发意识丧失一例”。
患者69岁女性，主因“间断胸闷3月”入院，患者有典型劳力性心绞痛症状，既往高血压、颈内动脉狭窄、睡眠障碍病史。造影示：左主干+三支病变，于右冠、回旋共植入支架三枚，在手术尾声时患者突发意识丧失，癫痫发作、谵妄，立即行头颅CT提示大脑枕叶（大脑镰、小脑幕）可见高密度影，伴轻度水肿。排除急性脑梗、代谢性疾病、肺性、肝性脑病、神经系统感染以及药物因素后，考虑可能为造影剂脑病（CIE）。
范媛媛教授对CIE的定义、临床表现、影像学特征、发病机制、治疗过程进行了充分的讲解与分析，并提出对于造影剂脑病目前主要以经验性治疗为主，缺乏循证医学证据。
为期1天的冠心病病例讨论论坛一圆满结束，相信各位专家们分享的精彩病例能给各位参会者带来启发。只有通过不断地学习与分享，不断地锤炼临床思维，增长知识和见闻，才能更好地为医学事业作贡献。
作者：张报恩 首都医科医院
金秋十月，“空中”有约！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇