编者按
年，新冠病*导致我国超过9万居民感染，已夺走了近人的生命，让人触目惊心。但医务工作者们同时也都知道，我国居民的第一生命健康威胁其实是心血管疾病。近二十年来，我国心血管病患病率与死亡率持续上升，最新发布的中国心血管病报告1再次指出，心血管病是我国居民死亡的第一位原因，每5例死亡中，就有2例死于心血管病。在这样的形势下，心血管病一级预防对于降低我国心血管病死亡率，乃至对“健康中国”目标的实现，都显出更加举足轻重的意义。
他山之石，可以攻玉
在心血管病一级预防方面，西方国家有许多成功经验可供借鉴。美国在上世纪六七十年代之前，曾经历心血管疾病发病率和致死率飞速上升的阶段，但随后采取了包括阿司匹林在内的一系列措施，使心血管脑血管疾病死亡率出现大幅下降。归因分析显示，综合预防策略的贡献率达到44%2、3。而阿司匹林、儿童时期的免疫接种和戒烟这三项措施不仅效果显著，且最为经济，被美国预防协会评为对美国过去几十年心血管疾病死亡率持续下降的三个重要贡献因素4。年ACC/AHA指南5在现代医疗背景下，对心血管病一级预防给予了完善的从A到E的推荐。A指的是“评估危险因素及对高危患者应用阿司匹林”，B指的是“血压管理”，C指的是“胆固醇管理、戒烟”，D指的是“饮食管理和糖尿病的治疗”，E指的是“适度运动”。其中涉及药物治疗的措施只有四种，就是三高管理和阿司匹林治疗。因此，通过坚持生活方式的改善和这四类药物的综合干预，我们可望有效的遏制心血管病发病率，取得一级预防的成功。
图1ACC/AHA指南：心血管病一级预防措施
阿司匹林，不可小觑
近期发表的几项研究引发了对阿司匹林一级预防作用的一些争议。ARRIVE研究6显示，对于非糖尿病、既往无心血管病病史，同时合并多种CV危险因素的患者，阿司匹林一级预防未显著降低主要终点事件（心血管性死亡、心梗、不稳定性心绞痛、卒中及TIA）。ASPREE研究7显示，对于≥70岁，既往不患心血管病、痴呆及主要肢体残疾的患者，阿司匹林未显著减少心血管事件，而主要出血事件明显增加（3.8%vs2.8%）。ASCEND研究8则显示，对糖尿病患者，阿司匹林组可显著降低严重血管事件风险达12%，但同时出血事件明显升高（4.1%vs3.2%）。那么，这三项研究对于我国心血管病一级预防有怎样的启示呢？
首先，为什么三项研究结果不一致？
ARRIVE研究和ASPREE两项研究结果为阴性，ASCEND研究结果为阳性，区别在哪里？从表可以看到最主要的差异在于ASCEND研究纳入的患者10年心血管风险为10.2%，而ARRIVE和ASPREE研究的10年心血管风险则低于10%。这正印证了指南对于阿司匹林一级预防适用人群的推荐。多国心血管一级预防指南均强调阿司匹林应当用于高风险人群5、9。此外，研究中阿司匹林的用药依从性差别也可能是一个潜在的影响因素。
表1三项阿司匹林一级预防研究比较
其次，评价研究结果对医疗决策的影响，需要结合各个国家地区的医疗现况
近50年的研究10显示，我国心血管病危险因素总体呈增长趋势，除了吸烟略有下降，高血压、糖尿病、血脂异常、超重和肥胖、以及代谢综合征的患病率均在增加。在我国40-84岁人群中，10年心血管死亡风险超过10%和15%的比例已居于世界前列11。但我国一级预防的干预力度远远落后于西方国家8、12、13（图2）。而年TPT研究显示阿司匹林可降低冠心病风险20%，年WHS研究显示阿司匹林可降低缺血卒中风险24%。因此，在心血管高风险人群比例大，多种一级预防措施不完善的形势下，我们尤其需要更加充分的利用包括阿司匹林的每一种有效措施，给予心血管高危患者更加有力的干预，来降低心血管疾病风险。
图2中美一级预防措施比较
第三，阿司匹林一级预防，精准用药是关键
那么怎样充分利用阿司匹林提高一级预防效果，同时又平衡出血风险呢？参照年阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识14可以发现，精准用药是关键。即，需要在40-70岁人群中，在综合评估患者出血与ASCVD风险的基础上，排查相关危险因素的控制情况后给予适当的治疗决策。
首先，70岁的老年人群和有高出血风险的人群不推荐应用阿司匹林一级预防，其次，对于10年ASCVD风险≥10%的高风险人群，经积极干预后仍然有≥3个主要危险因素（包括三高、吸烟、肥胖和