就诊时间：年3月1日。
主诉：持续性胸闷两小时。
现病史：两小时前突发胸骨后闷痛伴出汗，持续不缓解，医院心电图提示“急性前壁心肌梗死”，由转入行急诊PCI。
危险因素：吸烟史20年。
既往史：年8月突发急性前壁心肌梗死，行PCI术治疗，前降支植入2.75×33mm国产药物支架一枚；年9月冠脉CTA“前降支支架在位通畅”。无高血压史、糖尿病史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏66次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，精神较萎，急性病容，痛苦貌，营养中等，颈静脉不怒张，两肺无啰音，心率66次／分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。
实验室检查：＜0.01ng/ml，15U/L；K+：3.94mmol/L。
入院心电图：
初步诊断诊断依据：既往有前壁心梗及介入史，此次突发胸痛伴出汗两小时，硝酸甘油不能缓解，心电图“V1~V5导联T波高尖”。
病证：冠心病急性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死前降支PCI术后心功能Ⅰ级（Killip）
危险评估：既往有心梗史，此次前壁心肌梗死。
给药情况：阿司匹林mg负荷剂量；替格瑞洛mg负荷剂量。
冠脉造影造影时间：年3月1日。
造影用药：利多卡因1支、硝酸甘油ug、肝素0单位，造影剂：优维显。
造影结果（一）：左主干无狭窄，前降支近段原支架内完全闭塞，左回旋支管壁不规则，无显著狭窄。
造影结果（二）：右冠无狭窄，未见侧支循环供应前降支远段。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：前降支近段支架内完全闭塞，考虑为极晚期支架内血栓形成，向患者家属交代病情，即刻行血栓抽吸及支架植入术。
手术过程手术时间：年3月1日下午。
术中用药：追加肝素u、冠脉内注射替罗非班（欣维宁）15ml。
手术过程（一）：使用BL3.0指引导管，Runthrough导丝送至LAD远端，血栓抽吸导管于支架内闭塞处抽吸一次，抽得蚯蚓样血栓，冠脉内注射替罗非班（欣维宁）15ml，复查造影前降支TIMI2级，前降支支架内重度狭窄，支架外前降支中段亦严重狭窄。
手术过程（二）：前降支近段植入2.75×33mm国产药物支架，支架外远端（中段）仍有局限性重度狭窄，于前降支中段串联植入2.5×14mm国产药物支架，复查造影无残余狭窄，前降支TIMI3级。
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：拜阿司匹灵：mgqd；倍林达：90mgbid；可定：5mgqd；琥珀酸美托洛尔：23.75mgqd；雅施达：2mgqd。
术后胸片：
术后心电图：
随访结果：年08月26日，术后6个月复查超声心动图，左室节段性室壁运动稍减弱，EF60％，LVDd45mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结该病例为老年男性，年8月曾因急性前壁心肌梗死在我院行介入治疗，术后使用“阿司匹林、氯吡格雷”双联抗血小板聚集治疗及其它药物治疗。一年后冠脉CTA发现前降支血流通畅，未发生闭塞。根据此次胸痛症状，心电图特点，冠脉造影结果，支架内闭塞处抽吸出条索状血栓，明确为极晚期支架内血栓形成。极晚期支架内血栓形成的因素包括：患者临床情况、冠脉病变特点、介入操作因素、支架因素等多方面。该患者前降支本身管径偏细，病变长，存在支架内血栓形成的危险因素。本次急诊介入前，给予负荷量替格瑞洛，尽快达到血小板抑制，PCI术后继续服用替格瑞洛，降低支架内血栓及再狭窄风险。替格瑞洛为新型抗血小板药物，根据PLATO研究结果，相比于氯吡格雷可显著降低支架内血栓事件达33%。随访半年患者无胸痛症状，未再发生支架内血栓事件。
医师介绍王如珠，男，年出生，医学硕士，副主任医师，医院心内科副主任。江苏省医学会高血压学组委员，泰州市医学会心血管病学分会委员。具有冠脉介入准入资质，主要研究方向为冠心病介入治疗，泰州市胸痛中心急诊介入治疗主要术者之一。参与国家级、省级临床科研三项，在国家级、省级期刊发表文章10余篇。