编者按
医院*兵分享了2例ACS患者尽早启用依洛尤单抗治疗的药物治疗策略。无论是第1例陈旧性心肌梗死合并缺血性心肌病，还是第2例不稳定型心绞痛患者，在常规他汀药物治疗情况下，血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）并未降低至理想水平。加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后，两例患者不仅LDL-C迅速降低至指南推荐水平，而且复查冠脉造影结果显示，病变冠脉的残余直径和斑块稳定性都得到进一步改善。同时这两例患者单纯他汀药物治疗并没能降低脂蛋白a[Lp(a)]水平，甚至还有升高，而进一步使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后Lp(a)水平得到显著控制。特邀医院心血管内科邓伟教授对病例进行点评，肯定了这2例病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合循证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
?病例1：强化降脂稳定/逆转多支病变斑块患者信息：56岁，男性。
入院时间：年10月11日。
主诉：活动后胸闷伴喘气2年余。
现病史：患者2年前开始出现间断胸闷不适，活动后明显，休息后可缓解，伴喘气，无胸痛，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，医院就诊，以呼吸道疾病治疗，无明显好转，遂转来我院。门诊以“心功能不全”收入我科。自起病来，精神饮食睡眠可，大小便正常，体力明显下降。
既往史：高脂血症史，否认高血压病史、糖尿病、冠心病等病史，无过敏史、结核史。
入院查体：体温36.5°C，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压/68mmHg。神清，精神可，皮肤巩膜无*染，肺部呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
入院后辅助检查：
心脏超声检查显示，符合广泛前壁心梗声像图改变，心功能减低（EF40%），心健部室壁瘤并血栓形成。心电图检查显示：CT检查显示：1.右肺上叶胸膜下小结节；2.主动脉及冠状动脉钙化，心脏增大。实验室检查结果显示：NT-proBNPpg/mL；血脂血常规、肝肾功能、心梗三项、凝血功能、血气分析均未见明显异常。初步诊断：
1、冠状动脉粥样硬化心脏病陈旧性前壁心肌梗死心室室壁瘤形成心室血栓形成；2、慢性心功能不全心功能Ⅱ级（NYHA分级），3、高脂血症，4、心律失常房性/室性早搏短阵房速。
药物治疗：
氯吡格雷75mgqd；华法林3mgqd（维持INR2-3）；阿托伐他汀钙20mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd；沙库巴曲缬沙坦mgbid；螺内酯20mgqd。
三个月后复诊：
门诊心脏彩超证实血栓已完全消失（门诊资料未留存）
血生化
SCA显示多支/弥漫性病变
LAD-PTCA
RCA-PCI
出院血脂管理建议阿托伐他汀钙20mgqn；依洛尤单抗mgihq2w。六个月后复诊复查SCA
与三个月前对比可见明显斑块逆转/稳定患者左心功能改善讨论：
?病例2：ACS合并高Lp(a)血症患者患者信息：68岁，女性。
主诉：活动后胸闷胸痛2月，加重3天。
现病史：患者两个月前开始间断在活动后出现胸闷不适，休息数分钟可自行缓解，近3天感觉症状加重，休息时也会发作，严重时伴有出汗，持续数分钟至十余分钟可缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：多次体检发现Lp(a)显著升高，服用他汀效果不佳后停用，否认高血压、糖尿病等特殊病史。
入院查体：体温36.2°C，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压/70mmHg。神清，精神可，皮肤巩膜无*染，肺部呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率72次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。
辅助检查：
ECG、UCG化验结果SCALAD-PCI诊断1、冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定型心绞痛PCI术后；2、高脂蛋白（a）血症。药物治疗方案阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙10mgqn；依洛尤单抗mgq2w；盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mgqd。随访
八个月复查SCA
与八个月前对比可见明显斑块逆转/稳定
讨论：Lp(a)升高与MI风险增加相关
?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：超高危ASCVD，基础血脂LDL-C4.69mmol/L，2.42mmol/L，Lp(a)＞mg/L。PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。病例小结
*兵，兼任中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化学组委员、中华医学会心血管病分会信息学组委员、主持国家自然科学基金青年项目、湖北省卫健委青年人才项目和中央高校基本科研业务费专项项目共3项，作为研究骨干参与国家“重大慢性非传染性疾病防控防控研究”重点专项、国家自然科学基金重点项目等科研项目10余项。//////////
2例ACS患者，无论是第1例陈旧性心肌梗死合并缺血性心肌病，还是第2例不稳定型心绞痛患者，在常规他汀药物治疗情况下，血浆LDL-C并未降低至理想水平。加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后，两例患者不仅LDL-C迅速降低至指南推荐水平，而且复查冠脉造影结果显示，病变冠脉的残余直径和斑块稳定性都得到进一步改善。而且两例患者单纯他汀药物治疗并没能降低Lp(a)水平，甚至还有升高，而进一步使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后Lp(a)水平得到显著控制。临床研究表明伴多支病变的MI患者心血管事件风险增加，IMPROVE-IT研究表明：即使已接受他汀治疗，伴多支血管病变的CAD患者事件风险仍然很高。因此，伴多支/多血管病变的ASCVD患者，需要更为强化的降脂治疗。LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对风险下降23%。依洛尤单抗在他汀治疗基础上可以进一步降低LDL-C水平达59%~75%。在伴多支病变的患者中，依洛尤单抗治疗倾向于获得更多的主要终点和关键次要终点绝对获益。此外，Lp(a)升高与MI风险增加相关，而FOURIER研究表明，依洛尤单抗可以降低Lp(a)，降幅达26.9%，所以PCSK9抑制剂依洛尤单抗能够全面有效降脂，将冠心病事件风险进一步降低。
专家点评点评专家：邓伟
邓伟，主任医师，副教授，硕士生导师，中组部第九批援疆干部人才。兼任中华医学会心血管病分会心衰学组委员、中国医药教育协会重症医学分会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委、海峡两岸医药卫生交流协会老年医学分会青委、《心肺血管病杂志》青年编委、多份SCI杂志编辑及审稿人。主持国家自然科学基金3项、教育部博士点基金1项、科技支疆基金1项，第一作者和通讯作者发表SCI论文26篇，研究成果获“湖北省科技进步一等奖”2项。
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本次分享的两例ACS患者使用PCSK9抑制剂治疗后的效果反馈令人感到振奋。无论是第一例陈旧性心肌梗死合并缺血性心肌病，还是第二例不稳定型心绞痛患者，在常规他汀药物治疗情况下，血浆LDL-C并未降低至理想水平。加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后，两例患者不仅LDL-C迅速降低至指南推荐水平，而且复查冠脉造影结果显示，病变冠脉的残余直径和斑块稳定性都得到进一步改善。
PCSK9是由PCSK9基因编码的丝氨酸蛋白酶，主要由肝脏产生。PCSK9与肝细胞表面的LDL受体（LDL-R）结合，使LDL-R降解，血浆LDL-C水平升高。PCSK9抑制剂能干扰其与LDL-R的结合，使肝脏表达更多的LDL-R，降低血浆LDL-C水平。在他汀使用的基础上，使用PCSK9抑制剂能进一步有效降低血浆LDL-C水平。对使用他汀后发生严重不良反应而不能耐受的患者，可以单独使用PCSK9抑制剂。
临床上相当多的冠心病患者在接受了血运重建以及严格依医嘱的传统药物治疗后，主要不良心血管事件（包括心源性死亡、急性冠脉综合征）并不少见，其主要原因之一就是冠脉粥样斑块的大小和不稳定性仍在进展。血浆LDL-C在冠脉血管内皮下的沉积是促进冠脉斑块增大和不稳定的关键环节，而很大一部分患者中常规使用他汀药物并不能将LDL-C水平降低至理想水平，这就带来了传统治疗所留下的“残余风险”。“残余风险”如何进一步降低，LDL?C是降脂治疗的首要干预靶点，从大规模多中心临床研究到真实世界临床实践，PCSK9抑制剂依洛尤单抗均带来亮眼表现。
同时我们进一步注意到，两例患者单纯他汀药物治疗并没能降低Lp(a)水平，甚至还有升高，而进一步使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后Lp(a)水平得到显著控制。Lp(a)是一种富含胆固醇的大分子脂蛋白，主要在肝脏合成，其可以进入并沉积在血管壁上，促进动脉粥样硬化。并与纤溶酶原结构同源，可与纤维酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白原水解作用，促进血栓形成。基础理论和临床研究均证实，Lp(a)水平升高可以促进冠状动脉粥样硬化和心梗事件发生，增加冠心病死亡风险。所以PCSK9抑制剂依洛尤单抗能够全面有效降脂，将冠心病事件风险进一步降低。
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来源：医院作者：*兵、邓伟编辑：杰审校：郑思思预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇