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本期主持
李谦教授医院
患者为65岁男性，因活动性胸痛半年，加重3天入院，诊断为不稳定型心绞痛。造影结果如下：
前降支开口及近段70-80％狭窄并伴有不稳定斑块，其余冠脉无明显狭窄。
6FEBU3.5，BMW导丝到位，2.5×15mm预扩囊12atm扩张LAD病变，冠脉内推注硝酸甘油ug后造影发现LM粗大。若选Crossover技术处理则存在LM内支架贴壁不良风险，适合支架精确定位。
基于既往LAD开口病变单导丝精确定位高失败率，本人大胆构思并尝试了以下方法，望大咖们给予指点！
?BAPPT具体方法、步骤如下：
第一步：4.0×18mm支架预先放在LAD中段，2.5×15mm预扩囊定位于LM-LAD段并给予8atm释放。
第二步：回拉支架于LAD开口并突入LM内约1mm。
第三步：10atm释放支架。
抽瘪支架囊及预扩囊后复查造影：支架囊相对位置无移动，定位效果满意！
4.5×8mm高压球囊后扩LAD开口。
最终结果很理想！
大咖讨论汇总
?靳志涛（医院）：
可能是您的笔误，其实就是LM-LCX球囊辅助定位技术，不知道是否是这样？
记得国内最早使用此项SKB医院陈纪林教授，已经很多年了。不知道与SKB有何差别？
?李谦（医院）：
靳兄所言不无道理，不过早年间的SKB仅仅是把边支球囊突入主干2mm，这个办法也可以看做是SKB的延伸吧。以后我会进一步探究此方法的可行性！
?靳志涛（医院）：
较个真，其实真的不认可国内首创等等，称谓有点大。
首先，SKB或pullback术式是临床上早就很常用的定位方法之一，群内大部分术者都会用过，并非新的技术或者空白。
其次，在腔内影像没有普及之时精确定位颇有市场，而年LM分叉部斑块分布那篇文章出来以后，大家对于Crossover和精确定位就有了更进一步的认识。
再有，此病变造影时导管几乎不在冠脉口内，造影时间短，对病变的评估可能存在假象，我将您的GC到位后的造影视频反复循环看后，其实也并非非做不可。期待以后的深入研究。
?李谦（医院）：
此项技术与SKB区别：
1.入选标准不同，夹角要大于60度，否则做不到既完全覆盖前降支开口而又不过多覆盖回旋支开口；
2.球囊完全Crossover前降支开口，并以扩张后的球囊上缘作为支架进入主干多少的参考；
3.先扩张球囊再回拉支架、释放。此方法锚定作用更强，而且抑制支架滑入主干的作用更好些。
?靳志涛（医院）：
最好做桌面试验，有腔内影像学证据，并且最好是3D-OCT观察为好。
?李谦（医院）：
所言极是，功底深厚！后续我会用影像学探究下此方法的可行性！多谢！
?胡涛（医院）：
球囊是软的，支架是硬的，我拉紧一点就是突入2mm，拉松一点就是突入1mm，所以个人认为此技术意义不大。其实我也早就说过没有精确定位，既完全覆盖病变又不进主干是不可能的，从哲学上也不可能。
?曹向红（医院）：
如果前降支根部没有墩，还是Crossover可靠。
?胡涛（医院）：
太粗的LM无法Crossover时就进一点主干，宁可进主干也不能盖不住。
?曹向红（医院）：
这种情况下双抗多长时间？
?胡涛（医院）：
正常双抗。
?曹向红（医院）：
有点担心血栓。
?胡涛（医院）：
支架膨胀不良贴壁不好形成涡流时血栓风险才大。
?林守卫（医院）：
同意，突进一点很少有事件，太多了就后扩贴壁，就跟Crossover差不多了。
术者补充内容
本人认真复习，总结了相关资料，在此补充以下几点个人看法：
一、BAPPT与SKB的区别和关系
先看下面几张图片吧！
?BAPPT入选标准：
1.LAD与LM直径相差＞1mm或不明确时，若行Crossover存在LM内支架贴壁不良风险；
2.LAD与LCX夹角≥60o（夹角过小无法保证支架既完全覆盖LAD开口而又不过多累及LCX开口）；
3.LM尾部无造影可见斑块及LCX开口无明显狭窄病变。
?具体步骤：
1.分别于LAD和LCX放入导丝，2.5mm囊扩张LAD开口；
2.支架送入LAD中段，2.5mm囊定位于LM-LCX并CrossoverLAD开口；
3.6atm-8atm扩张球囊后回拉支架，以2.5球囊上缘切迹作为支架进入LM多少的参考；
4.支架突入LM1mm左右时释放；
5.根据支架释放后情况决定是否选择大一号后扩球囊在LM-LAD段行高压塑形。
认真比对以上三个图片会发现BAPPT与SKB没有直接联系，入院标准都不一样，步骤也不同，因为SKB设计初衷是应用于前三叉角度小的LAD开口病变，若想支架完全覆盖LAD开口势必过多累及LCX开口，先释放支架、后扩张球囊，球囊是用来挤压支架释放后的LCX开口处支架部分，使得这部分金属丝悬空，避免血栓事件。
不可否认，BAPPT与既往的精确定位技术存在相似处，差异在于LM-LCX球囊突入LM的长短，后者仅突入2mm，而前者大部分进入并CrossoverLAD开口。相较后者，前者的优势见下图：
二、BAPPT是不是首创问题
冠脉是个精细活，小小环节不同可能存在不同结局，毕竟细节决定成败嘛！
三、BAPPT有实际意义吗？
以图片形式说明一下BAPPT步骤。
造影发现LAD开口及近段狭窄70-80％，斑块似乎不稳定。LM及LCX开口无明显病变。
2.5mm囊预扩并硝酸甘油ug冠脉内推注后狭窄减轻。
三根导丝分别进入LAD、LCX及高位D1。
第一步：4.0×18mm支架预先放在LAD中段，2.5×15mm预扩囊定位于LM-LCX段CrossoverLAD开口并给予8atm释放。
第二步：以2.5mm球囊上缘切迹为参考，回拉支架于LAD开口并突入LM内约1mm。
第三步：10atm释放支架。
抽瘪支架囊及预扩囊复查造影：支架囊相对位置无移动，定位效果满意！
4.5×8mm高压球囊后扩LM-LAD开口。
最终结果如上。
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张东伟王敏方希希
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