目前研究发现，在急性冠脉综合征（ACS）基础上合并慢性肾脏病（CKD），既增加ACS患者缺血风险，也同时增加出血风险，给临床治疗带来巨大的挑战，今天我们将通过近期公布的最新研究，探讨此类患者双抗方案的临床应用策略。
来源
医学界心血管频道
急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定性心绞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。各大指南均推荐ACS患者启用双联抗血小板治疗（DAPT）治疗，我国双抗治疗目前主要包括两种：阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛，前者为经典方案，后者被目前国内外指南优先推荐用于ACS患者。
当ACS合并CKD时，缺血和出血风险均增加，我们该如何选择双抗策略呢？
ACS合并CKD患者的流行病学特点年美国心脏协会（AHA）数据显示，STEMI与NSTEMI患者中CKD[估测的肌酐清除率（CrCl）＜60ml/min/1.73m2]患病率分别占30.5%和42.9%[1]，可见CKD在ACS患者中是非常常见的合并症。
源于此类患者人群较多的流行病学特点，目前针对ACS合并CKD的研究越来越多，证据不断更新。
CKD的临床分期目前研究中CKD多数以估测的肾小球滤过率（eGFR）或CrCl作为分期标准，欧洲心脏病学会（ESC）指南惯用eGFR，而AHA指南常用CrCl。下面我们以eGFR进行分期（表1）[2]。
表1CKD分期
ACS合并CKD双抗方案又添新证据就目前各大指南而言，阿司匹林是ACS患者的基础用药，而DAPT另一种抗血小板药物多在氯吡格雷和替格瑞洛中选择。而首次奠定替格瑞洛在ACS治疗地位的是PLATO研究[3],证实合并CKD患者在替格瑞洛组同样有明显获益，此后指南指出氯吡格雷只有存在替格瑞洛禁忌证或替格瑞洛不可获得时才可使用。就近期公布的研究结果看，ACS合并CKD治疗的天平再次向替格瑞洛倾向。
EdforsR等研究人员近期在《Heart》杂志上发表了一项回顾性PRACTICAL研究[4]，共纳入例急性心肌梗死出院患者，将患者分为氯吡格雷和替格瑞洛两组，并将各组根据CKD分期分为三个亚组（eGFR＞60ml/min/1.73m2、eGFR∈30-60ml/min/1.73m2、eGFR＜30ml/min/1.73m2）。其主要终点定义为1年内发生的死亡、卒中或心肌梗死的复合终点，次要结局定义为因出血导致的再住院。
研究结果显示：
1.替格瑞洛组各亚组（eGFR＞60ml/min/1.73m2、eGFR∈30-60ml/min/1.73m2、eGFR＜30ml/min/1.73m2）1年内主要终点事件发生率分别为7.0%、18.0%和48.0%，氯吡格雷组各亚组1年内主要终点事件发生率分别11.0%、33.0%和64.0%；
图1各亚组的终点事件累计发生率（MI：心肌梗死，Death：死亡，Stroke：卒中，Bleed：出血）
2.经调整后替格瑞洛较氯吡格雷主要终点事件发生率降低（交互P值=0.55，eGFR的各亚组之间趋势一致），分别为：
结果证实心肌梗死合并CKD患者使用替格瑞洛较氯吡格雷死亡、心肌梗死或卒中风险更低，这一研究支持了之前的研究结果。
在PLATO研究中，CKD患者（CrCl60ml/min）使用替格瑞洛较无CKD（CrCl60ml/min）患者获益更明显（CKD患者心血管事件风险下降23%，而无CKD患者下降10%），替格瑞洛在死亡、心肌梗死、卒中风险下降等方面较氯吡格雷更具优势。
同样，在PEGASUS-TIMI54研究[5]中替格瑞洛在CKD患者心血管事件风险降低程度较无CKD患者更显著。
上述研究指出替格瑞洛较氯吡格雷在降低终点事件上的优势，那么从药效和药代动力学方面进行分析又如何？
最近，韩雅玲院士团队发布的一项研究显示[6]，研究入组60名NSTE-ACS合并CKD患者，随机平均分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，结果发现在两组均使用负荷量+维持量后第30天和负荷剂量后2小时，8小时，24小时替格瑞洛组P2Y12反应单位显著低于氯吡格雷组（p均＜0.），而血小板聚集抑制率显著高于氯吡格雷组（p＜0.）。
此外有研究发现[7,8]，ACS合并CKD患者，一方面CYP2C19和PON-1酶表达减少（该两种酶参与介导氯吡格雷生物转化为活性代谢产物过程），表达减少使氯吡格雷生物转化率下降、抗血小板作用降低。另一方面，随着肾功能不断下降，血小板对于氯吡格雷反应性随之显著降低，但血小板对于替格瑞洛反应性无明显变化。所以，这些新研究是对之前研究[3,5]的进一步补充，更加确定了替格瑞洛在ACS合并CKD患者治疗中的地位。
总结替格瑞洛是一种无须经肝脏代谢即可直接起效的非前体药物，可与P2Y12ADP受体可逆性结合。
替格瑞洛不仅可快速发挥作用、改善心肌灌注，而且不增加主要出血风险，PLATO研究证实，替格瑞洛在ACS患者发病1年内的疗效优于氯吡格雷，可进一步降低支架内血栓的相对风险达33%，降低心梗相对风险16%，降低复合终点相对风险16%，降低心血管死亡相对风险达21%，且安全性良好，已被多部权威指南，如（《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》）推荐为ACS患者首选用药。
另外，目前上市的替格瑞洛有两种剂型——90mg和60mg，前者是ACS患者12个月的推荐用药和批准剂量，而后者作为高危心梗后患者适应证剂型，已被年ESCDAPT指南[9]和STEMI[10]指南作为高缺血风险心梗后患者唯一推荐可持续使用12个月以上的P2Y12受体抑制剂，同时兼顾患者长期出血和缺血风险的平衡，给患者带来从急性期到长期的全程保护。
专家简介
高传玉教授
医院心内科主任，医院副院长；医学博士、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家，全国劳动模范，全国卫生计生系统先进工作者;中华医学会心血管病学分会委员;河南省医学会心血管病学会主任委员;河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任；获河南省跨世纪学术、技术带头人，医院百佳优秀医生，全国卫生系统先进工作者等荣誉，获国务院特殊津贴。
致力于冠心病的临床诊断与治疗以及与临床密切相关的尖端基础研究，晚期心力衰竭的诊断和治疗，心脏重症救治和康复。主编专著7部，在国内外杂志上发表论文篇。
参考文献：
1.WashamJB,HerzogCA,BeitelsheesAL,etal.Pharmacotherapyinchronickidneydiseasepatientspresentingwithacutecoronarysyndrome:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.,(12):-.
2.BorjaIbanez,StefanJames,StefanAgewall.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation:TheTaskForceforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EuropeanHeartJournal,,00:1-66.
3.JamesS,BudajA,AylwardP,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinacutecoronarysyndromesinrelationtorenalfunction:resultsfromthePlateletInhibitionandPatientOut