作者：意粉
接诊胸痛的患者是每位心内科医生的日常工作。临床上除了急性冠脉综合征，我们常常还遇到症状较稳定的冠心病患者（即慢性冠脉综合征，Chroniccoronarysyndromes）。
对于这类患者，除了常规的实验室检查、静息心电图、超声心动图等，还需要选择哪种检查以明确是否有心肌缺血？
冠脉造影，冠脉CTA还是运动负荷心电图等功能学检查等？
在一众检查选择前，意粉时常有些难以抉择，抱着一探究竟的想法，意粉查阅了年欧洲心脏病学会关于慢性冠脉综合征的诊断和管理指南[1]。
对于下列患者，指南推荐可直接采用侵入性的冠脉造影检查并视狭窄情况予行血运重建（Ⅰ类推荐）：
疑诊CAD的临床可能性很大（综合PTP以及危险因素和辅助检查）
药物保守治疗症状未改善
低水平活动即诱发典型症状
除非狭窄程度超过90%，否则在血运重建治疗前应进行侵入性功能评价。
对于其他依靠临床评估无法排除冠心病的患者，指南推荐进行非侵入性影像功能学评价和冠脉CTA检查（Ⅰ类推荐）。
尽管形态学检查和功能学检查在指南中的推荐程度相同，但目前国内在慢性冠脉综合征患者的诊断上，形态学检查的应用远比功能学检查普遍。既往的大型临床研究曾比较了冠脉CTA检查和功能学检查对患者预后的影响，实际上冠脉CTA并未表现出明显的优势，同时其放射暴露、肾功能损害等方面也是医疗决策时需要考虑的。
PROMISE研究简介
ProspectiveMulticenterImagingStudyforEvaluationofChestPain(PROMISE)研究旨在探讨相比于功能学检查，在疑诊冠心病的患者中采用冠脉CTA检查评估心脏情况是否能改善患者临床结局，其结果于年发表于新英格兰杂志[2]。
该研究共纳入了例可疑冠心病的患者，随机分配到冠脉CTA和功能学检查（包括运动心电图试验、运动核素试验、压力负荷超声心动图）。
主要临床结局定义为全因死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛入院、严重手术并发症的复合终点；次要终点是侵入性心导管介入术（冠脉造影）提示没有阻塞性冠脉病变和射线暴露量。
经过2年的随访，CTA组与功能检查组在主要临床结局上并无明显差异（3.3%vs.3%，P=0.75），冠脉CTA组放射暴露量高于功能检查组（12.0mSvvs.10.1mSv;P0.）。
结果显示可疑冠心病的患者行冠脉CTA检查并不能改善最终的预后。
该研究是指南将形态学检查和功能学检查作为同等推荐的重要依据，但由于疑诊冠心病的患者群体存在异质性，两种检查给患者带来的获益是否因人而异尚不清楚。
近日，一项发表于欧洲心脏病学杂志的研究基于PROMISE研究开发了评分系统，以协助临床医生进行临床决策，选择个体化的检查方法[3]。
该研究在PROMISE人群中采用了极端梯度增强算法来预测冠脉CTA检查与功能学检查的个体化获益。作者基于模型在57个候选变量中筛选得到12个变量并构建了临床决策工具（ASSIST工具）。
该研究所开发的ASSIST决策工具包括以下变量：性别，年龄，BMI，高血压，糖尿病，目前吸烟，既往吸烟，抗血小板治疗，β受体阻滞剂治疗，他汀治疗，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇。
在PROMISE研究的训练集和内验证集中均发现，采用ASSIST工具所推荐的检查方式的两组患者事件率最低（紫色、红色），而未采用ASSIST工具推荐的检查方式的患者终点事件率显著升高（蓝色、绿色）。
在SCOT-HEART研究中进行外验证也得出了同样的结论。
这说明ASSIST工具可为患者“量身定制”最合适的检查方式，使用其推荐的检查方法将明显改善患者的预后。
作者开发了在线的ASSIST工具（