近日，医院心血管内科为一名缺血性心肌病的67岁患者成功实施了经皮腔内逆向闭塞病变冠状动脉成形术，被痛苦折磨了多年的王大叔，终于睡了一个安稳觉。
这也是贺州市境内成功开展的首例经皮腔内逆向冠状动脉成形术，医院复杂冠脉病变的介入治疗又迈上了一个新的台阶。
今年7月，王大叔因“急性冠脉综合征”入院医院心血内科。经过一系列详细检查，初步诊断为缺血性心肌病，行冠脉造影显示，冠状动脉呈多支病变，前降支近段完全闭塞、右冠状动脉次全闭塞并伴有少量血栓。
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据医院心血管内科主任张小新介绍，该患者有冠心病、高血压病史多年，顽固性心绞痛则致使患者反复胸痛，不仅影响生活质量，甚至还会危及生命。
“在这种情况下，以往治疗一般是药物保守治疗和外科心脏冠脉搭桥手术治疗。”张小新主任透露，但药物治疗效果甚微，外科手术则创伤大、风险大、恢复慢，一般上了年纪的患者都谨慎选择，微创介入技术则是最佳选择。
经过反复讨论，对患者病情进行全面评估，且与患者家人面对面充分沟通，家人表示愿意积极配合治疗后，科室团队决定为其实施经皮腔内冠状动脉成形术。
这中间的难可想而知。要知道，复杂病变或多支病变的介入性治疗相对风险较高，病情复杂多变。目前，国内临床成功通过该手术成功率只有50-60%。
如术中出现刺穿血管、急性血栓、嵌顿、高危型心律失常等情况，可能导致患者冠脉破裂、肺水肿及心源性休克等严重并发症，严重时患者可能呼吸心跳骤停而死亡。因此，该类型手术令许多心血管介入医师望而却步。
7月19日，手术正式开始。先对ACS相关血管行介入手术，历经1个多小时，成功在患者右冠脉植入支架。
考虑到患者身体情况，团队决定先终止手术，待患者情况稳定后再行前降支手术。
出院后患者时有心绞痛发作，8月25日入院开始第二次手术。手术团队造影见右冠脉支架通畅，血流III级，通过侧枝循环对前降支少量供血，前降支闭塞。
经与家属沟通告知可能的风险、意外和并发症后决定对前降支行介入手术。但由于斑块质地硬，反复尝试导丝均无法穿透闭塞病变，甚至平行导丝均走行在假腔内。
手术已经历时2个小时了，怎么办呢！是放弃手术还是另择他径！经再次仔细阅读造影影像后，手术团队决定剔除两条CC2级但迂曲明显不适合做逆向径路的心外膜下侧枝循环血管，选取CC仅1级的右冠脉-后降支-室间隔支做为逆向径路。
“右冠脉刚植入支架仅1个月，选择右冠脉逆向径路会不会损坏支架壁？”
“为什么选择第二间隔支而不选择第一间隔支？”
“微导管不能穿过斑块怎么办？”
“球囊能预扩侧枝循环径路吗？”控制室内来了一大群观摩的同事。
张小新主任一边回答同事一个个的问题，一边熟练操作导丝和微导管通过仅肉眼可见的侧枝循环，把导丝送到前降支闭塞的远端，反复尝试不同的导丝逆方向穿透闭塞病变。2小时后，“导丝穿过病变了！”控制室内的同事一片欢呼。
“不好！微导管无法进入前降支主支，怎么办？”控制室内一片沉寂。此时手术已经历时4小时了。为保障患者的辐射安全，手术团队决定暂停手术。
9月1日，进行第三次手术。手术在局部麻醉下完成，手术团队耗时约40分钟重新建立了逆向导丝，再次逆向穿透闭塞病变，进入前降支近端真腔，把导丝逆向送入正向指引导管，反复尝试后，把逆向微导管送入正向指引导管内。
逆方向导出指引导管到达体外，建立导丝体外化，相当于建立了双轨道，从正向送入球囊，扩张前降支闭塞病变，逐次逐压力扩张、保护边支，植入支架。
手术耗时2小时，顺利成功完成了这项堪称“神奇”的技术，为患者打通了生命通道。
术后，导管室组长谭泰康透露，“逆向技术是目前处理CTO病变的最新技术，导丝逆向走侧枝循环和送入正向指引导管，就像茫茫大海中行舟和空中穿针，没有丰富的经验、精准的判断、精湛的技艺和稳定的心理素质，整个操作不可能完成”。
助手左祖文赞叹道，“逆向微导管穿过斑块本来就非常困难，更何况这个病人闭塞处钙化明显，我都以为无法完成手术，但是主任充分利用FieldFC导丝的特点，把导丝送到降主动脉水平，用导丝支撑杆部位韧性好、强度高的特性，安全地把Finecross微导管引过病变，而不尝试使用球囊扩张侧枝或Corsair微导管强行通过，这个方法更简单、安全但更有效！”
CCU主治医师陆超灵表示，“我以为会选择显影好一点的第一间隔支作为逆向径路，但是术中选择的是显影略差的第二间隔支，开始很不明白，原来一是为了给导丝更大范围的操作、进攻距离，二是回避了第一间隔支径路不成功后血肿压迫而出现主动脉瓣关闭不全和高度房室传导阻滞的风险，策略的选择太重要了！”
术后当天患者即能下床活动，第5天顺利出院。王大叔挂在嘴边的话就是“终于能一觉到天亮，是医院救了我的命啊”，感激之情溢于言表。
据悉，这是贺州市境内开展的首例经皮腔内逆向闭塞病变冠状动脉成形术，成功填补了该项技术在区域内的空白，进一步丰富了贺州冠脉介入的技术手段，拓宽了冠脉介入适应症，提高了复杂冠脉介入治疗的成功率，为我市及周边地区人民群众的健康提供了有力保证。
冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病，我国冠心病发病率10年增加2至3倍，严重危害人民群众的生命健康。
冠状动脉造影（CAG）是目前诊断冠心病的金标准，其准确率高达95%以上。而经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）以其创伤小、恢复快、安全有效、便捷的特点为那些药物治疗不理想又不适合或不愿外科搭桥手术的患者带来了较好的临床效果，极大地提高了患者的生活质量。
经皮腔内冠状动脉成形术适用于：
1.稳定型心绞痛、左心功能好、单支冠状动脉近端孤立性局限性、非钙化性、同心性、不累及重要分支的病变者。
2.由于球囊导管和导丝的改进以及操作技术的提高，可考虑作PTCA的适应证。如：①多支或单支多发冠状动脉病变；②近期内完全闭塞的病变；③不稳定性心绞痛；④急性心肌梗死早期（6h内）；⑤冠状动脉旁路手术后吻合口或旁路血管狭窄；⑥PTCA术后再狭窄者。
医院心血管内科年开展心脏病介入诊疗技术，科室人才梯队合理、经验丰富、综合实力雄厚。
拥有德国西门子ArtisZeeCeiling数字化平板血管造影机、多普勒心动超声、动态心电图、无创性心血管成像等先进设备。
特别是胸痛中心的建立，规范了急性心肌梗死（AMI）绿色通道和抢救流程，进行24小时急诊冠脉介入治疗，极大地提高了AMI抢救的成功率。
介入治疗相对风险较高，病情复杂多变，存在主干病变、多支病变、并发恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克等等。但是，我院通过临时起搏植入、主动脉内球囊反搏术（IABP）等辅助技术为PCI术保驾护航，屡次将病人从死亡边缘救回。
责任编辑/谭碧云龚静
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