当地时间10月16日，探讨功能学评价对介入治疗决策的指导意义的3项研究FORECAST、TARGETFFR和DEFINE-FLOW研究在经导管心血管治疗学大会（TCT）虚拟会议上公布结果。
10月17日，在第十八届中国介入心脏病学大会线上会议（CITOnlin）第八期会议的TCT最新揭晓临床试验解读（五）会议中，医院刘健教授、医院张奇教医院郑博教授第一时间对这三项研究进行了解读，在医院曹丰教授和医院曲新凯教授主持下，医院高磊、医院李静、医院单守杰、首都医科医院吴小凡、医院张瑶俊等教授参与了线上讨论。
FORECAST基于CT冠脉造影的血流储备分数（FFR）在稳定性胸痛评估和管理中的作用解读专家：医院刘健教授
对于新发稳定性胸痛患者，如何评价是一个非常重要的话题。目前对胸痛的评价有两方面，一方面是解剖学评价，可以发现斑块；另一方面是缺血评价，进行功能指标的判断。FFRCT是一种新型无创方法，既可从CT冠脉造影（CTCA）中观察斑块的数量，也可以使用流体动力学模型从CTCA和其他临床参数中对血管缺血进行评价。也有研究提示，采用这一方法可以降低患者因冠脉造影检查而导致的治疗费用，并减少一些不必要的操作。在FFRCTRIPCORD研究中，FFRCT的使用导致36%的患者改变了临床决策。因此FFRCT已经被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐用于常规临床实践。
但在稳定性胸痛患者中，目前并无随机临床研究证实FFRCT的临床效果和经济学影响。FORECAST研究在英国的11家中心入选例年龄≥18岁、有胸痛需要进行进一步评价的患者。入组患者随机1:1分为试验组和对照组，对照组患者按照医疗常规进行相关检查和评估，而试验组患者均接受CTCA检查，其中冠状动脉狭窄程度＞40%的患者接受了FFRCT检查。
研究的主要终点是9个月的无创心脏检查、有创冠脉造影检查、冠脉血运重建、心脏事件导致的住院治疗、心脏药物治疗、患者门诊就诊情况。次要终点包括主要不良心脑血管事件（MACCE）、血运重建、心绞痛严重程度和生活质量（QOL）等。
患者平均年龄为59.6岁，52%为男性。组间的基线人口统计学、心绞痛状态和生活质量/健康状况相似。
分析显示，试验组和对照组进行CTCA检查的比例分别为64.9%和61.4%，进行FFRCT检查的比例分别为31.5%和1.2%。试验组未实施FFRCT的原因中，有86.6%为无＞40%的病变。试验组有57.3%的患者FFRCT＜0.80，有98.2%的患者基于FFRCT改变或制定了治疗策略，45.5%的患者在FFRCT检查之后实施了有创的冠脉造影。
9个月随访结果表明，与对照组相比，试验组总的冠脉造影次数减少了14%（P=0.02），进行冠脉造影的患者较对照组少22%（P=0.01）。
不过，对于总的心脏病检查支出，两组无显著差异（P=0.），研究未达到主要终点。对于次要终点，包括MACCE、临床事件等两组也无显著差异；同时两组患者的生活质量、胸痛评分也无显著差异。
该研究存在一些局限性，如40%病变临界值的判断是否合理？患者的入选是基于英国NICE指南，但这些患者是否适合参与该研究，也需要进一步讨论。
该研究得到如下结论：对于新发的稳定性胸痛患者，利用基于CT的FFRCT进行筛查，相比于常规的检查手段，并未降低患者在英国国家医疗服务体系（NHS）的整体费用，但减少了22%的冠脉造影。这两种评估方式对MACCE或血运重建发生率没有产生明显影响。因此，该研究为阴性结果。
TARGETFFR生理学指导的PCI优化治疗
解读专家：医院张奇教授
既往一些研究提示，PCI术后即刻真正能够达到理想的FFR≥0.90的患者比例很低，最低的数据仅为21%。相反，PCI术后即刻FFR≤0.80的患者比例最高可达36%。这在一定程度上代表了临床的实际结果。有数据显示，PCI术后1年随访时，有38%的患者仍存在心绞痛症状，但这并非我们评价一个研究分量所常用的死亡、心梗等硬终点指标。
TARGETFFR研究是一项单中心、研究者发起的临床随机研究，该研究旨在证实基于FFR的生理学指导的逐步优化策略（PIOS）是否可增加PCI术后FFR≥0.90的患者比例。
该研究从年2月到年11月间入选PCI术后造影成功的例患者，按1:1随机分为两组，常规组在PCI治疗获得造影成功后进行FFR测量，但结果并不告诉术者并结束手术，患者进入后续临床随访阶段；PIOS组同样在PCI术后进行FFR测定，如靶血管FFR≥0.90则结束操作，患者进入临床随访；如FFR＜0.90则需考虑进一步优化处理。研究的主要终点定义为两组PCI术后最终FFR≥0.90的患者比例。
针对FFR0.90结果的优化策略主要包括：
1、高压球囊大压力（至少18atm）扩张置入的支架；2、在FFR回撤过程中发现压力跳跃≥0.05的局限性病变（20mm）处再次置入支架；3、两种方式联合使用。两组患者基线数据和首次PCI后的参数都无显著差异。
研究发现，在总体研究患者中，术后即刻FFR≥0.90的患者比例仅有32%，FFR≤0.80者占29%。
对于主要终点，PIOS组最终FFR≥0.90的发生率在数值上较对照组高，但差异无统计学意义（38.1%对28.1%，P=0.）。然而，对于次要终点，即最终FFR≤0.80的患者比例，在PIOS组明显较低（18.6%对于29.8%，P=0.）。两组并发症发生率无显著差异。对于另一个观察性终点——术后3个月心绞痛问卷评分，两组也无显著差异。
根据PCI术后即刻FFR的测定结果，该研究PIOS组患者有60例（46%）存在进一步优化的机会，但最终术者仅对其中的40例患者进行了优化处理，即后扩张（57.5%）、再次支架置入（30%）以及两者联合处理（12.5%）。在进行了进一步优化干预的这40例患者中，最终FFR显著增加（从0.76显著增加到0.82，P＜0.），平均冠脉血流储备（CFR）也从3.0增加到4.0（P=0.02）。
研究思考：
常规PCI治疗后，FFR≥0.90的比例在临床实践中可能只有32%。与此同时，近29%的患者PCI术后即刻FFR≤0.80，从生理功能学角度评价的话，后者意味着治疗未到达目的。即便是在PIOS组，术后最终FFR≥0.90的比例也与对照组无差异，研究主要终点呈现阴性结果。但术后最终FFR≤0.80的患者在PIOS组明显减少，次要终点得到阳性结果。在PIOS组接受了进一步优化处理的40例（31%）患者中，其术后最终FFR得到显著提升（P0.）。但同时有20例患者（1/3）理论上可以进行进一步干预，而术者因为安全性等原因的考量未进行进一步干预，这也在一定程度上体现了临床实践中的问题。若这20例患者都能严格按照研究方案进行优化处理的话，包括主要终点在内的研究结果可能会有所不同。术后FFR≥0.90在硬终点事件（如死亡、心肌梗死、靶血管血运重建等）上的临床获益情况仍有待于足够样本量的前瞻性对照研究去证实。实施PIOS的代价，如造影剂、X线、操作时间的延长、药物的耐受性等问题和其产生的潜在获益也同样缺乏临床证据。生理学指导在PCI治疗中的地位不容动摇。TARGET-FFR研究在主要终点上得出了阴性结论，但该研究进行过程中暴露的问题为我们将来的工作提供了重要信息。随着QFR等基于冠脉造影的病变生理学功能评估手段的临床应用，我们有理由相信，会有更多这方面的临床研究出现，最终会给临床工作带来有意义的结果。DEFINE-FLOWFFR和CFR评估后的延迟病变的观察性研究
解读专家：医院郑博教授
在临床中，针对冠脉功能学评估，联合应用FFR和CFR后，约有20%~30%的结果不一致，此时应采取何种策略是一个重要临床问题。
DEFINE-FLOW研究旨在探讨对于FFR≤0.80但CFR≥2.0的患者采取药物治疗策略，结果是否不劣于FFR＞0.80且CFR≥2.0的患者。研究的主要终点是两年时全因死亡、心肌梗死和血运重建的复合终点。事件委员会裁定的主要终点非劣性边界为10%。
该研究共纳入例来自6个国家12个中心的患者，最终例患者（个病灶）接受方案治疗并随访两年。
患者被分为4组：
FFR＞0.80、CFR≥2.0（FFR-/CFR-组，例），进行药物治疗；
FFR＞0.80、CFR＜2.0（FFR-/CFR+组，例），进行药物治疗；
FFR≤0.80、CFR≥2.0（FFR+/CFR-组，74例），进行药物治疗；
FFR≤0.80、CFR＜2.0（FFR+/CFR+组，94例），进行PCI治疗。
研究发现，同时进行FFR和CFR测量，结果不一致（FFR-/CFR+或FFR+/CFR-）的比例为37%，即超过1/3的患者是不一致的。
研究主要终点结果显示，随访2年，PCI术后，FFR-/CFR-组的MACE发生率为5.8%，FFR-/CFR+组为12.4%，FFR+/CFR+组为14.4%，而FFR+/CFR-组为10.8%。
与FFR-/CFR-相比，FFR+/CFR-的差异为5.0%（95%CI：-1.5%至11.5%，非劣效性P值0.）。因此，该研究未达到非劣性检验的显著性。
对次要终点靶血管失败（TVR）分析显示，FFR是TVR的一个独立预测因素，而CFR则不是，即FFR越高，出现TVR的风险就会越低。
该研究的局限性在于其不是一项随机对照研究，研究未对FFR+/CFR-组进行干预对照，无法得出具有因果关系的结论。此外，研究的样本量不大，终点事件并不是很“硬”，非盲法的设计可能造成结果的偏移，严重的病变相对较少。总体上，该研究是一项提出假设的研究，而不是能够得到明确结论的研究。
该研究的结论为，病变FFR≤0.80、CFR≥2.0者的自然病预后没有非劣于FFR＞0.80、CFR≥2.0者。
这项研究进一步强调了FFR对于远期预后尤其是靶血管或靶病变再次血运重建，或靶病变失败预测的重要意义。FFR不仅代表了由于心外膜冠脉病变引起的血流下降，也意味着潜在更大的的动脉粥样硬化斑块负荷，以及可能存在的斑块不稳定倾向，最终导致心肌梗死和紧急再次血运重建。
但需要注意的是，这项研究并未否定CFR评估的重要价值，反而是强调需要重视整体评估对预后的意义，FFR＞0.80但CFR＜2.0的患者同样存在明显的风险增加，包括微循环障碍在内的冠脉血流整体评估将为患者远期事件的预测提供重要依据。
相信未来会有包括功能、影像级生物标志物在内的更多方法来帮助筛选更加危险的患者，进行更精准的评估和个体化策略。
曹丰教授主持会议
曲新凯教授主持会议
□中国医学论坛报张丽丽采编整理
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