急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死，是心内科常见的急危重症，是与心源性猝死、心源性休克、急性心力衰竭密切相关的疾病。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略是早期再灌注治疗，时间就是心肌，时间就是生命。尽早、完全、持续开通闭塞冠状动脉，恢复心肌水平的再灌注，降低患者死亡率，改善患者预后。再灌注治疗包括静脉药物溶栓治疗和PCI治疗，溶栓治疗能获得第一时间，直接PCI能获得第一效果；补救性PCI（早期溶栓同时快速转运行PCI治疗），在中国现有国情下，不失为一种有效的再灌注策略。本文就临床工作中PCI面临的困境及相应对策作些探讨。医学网转载请注明一．如何把握溶栓及PCI时机医学网转载请注明
心肌水平的再灌注治疗是急性心肌梗死治疗的最终目标。再灌注治疗包括静脉药物溶栓治疗和PCI治疗，溶栓治疗能获得第一时间，直接PCI能获得第一效果。心肌梗死后2小时尤其1小时内是再灌注治疗的*金时间。3小时内溶栓治疗与直接PCI治疗MACE事件无明显差异。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）指出，减少时间延误是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和FMC至医院转出的时间。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时时间〈90分钟。对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟〈分钟时，应可能转运至有直接PCI医院。根据国情，可请有资质的医生至有PCI医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间〈分钟。如预计FMC至PCI的时间延迟〉分钟，对有适应证的患者应于30分钟内尽早启动溶栓治疗。溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3-24小时。对于非ST段抬高心肌梗死，指南建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具，采用GRACE预后评分进行缺血危险分层，分为紧急（2小时以内）、早期（24小时内）和延迟（72小时内）3种血运重建策略。临床工作中，由于患者对疾病的认知问题、经济问题、居住在山区，急性心肌梗死的再灌注时间大多数是延迟的，本中心采用以下对策：1尽可能遵从指南建议，提高规范化治疗水平，降低院内死亡风险；2对于发病3小时内的患者，若PCI准备时间延迟60分钟以上，及时进行溶栓治疗；3对于发病3小时以上，患者及家属同意介入治疗而经费不能到位，签字欠费行直接PCI治疗；4发病6小时以上，经济困难患者，可只行PTCA治疗；5胸痛症状缓解伴有对应导联ST段压低及胸痛伴心电图正常的患者，多提示多支冠脉病变或形成较差的侧支循环，罪犯血管未自通，可行急诊造影。6恶性心律失常、心源性休克，患者能够平卧，血压在升压药或IABP支持下能够维持，考虑行直接PCI。医学网转载请注明二．急诊PCI冠脉开口异常的特点及处理对策医学网转载请注明
冠状动脉开口异常在常规造影中并不常见，国外较在样本成人冠脉造影人群先天性冠脉畸形发生率为0.5-1.3％，国内为0.71-2.23％；冠脉起源异常国内报导发生率1.71％，左冠起源异常1.05％，右冠0.66％。急诊PCI时冠脉起源异常可带后麻烦，找不到罪犯血管开口延误时间、指引导管支撑力不足导致介入失败。了解冠脉开口的常见位置，在急诊PCI过程中有重要意义。造影未发现罪犯血管开口，可能为冠脉开口异常或冠脉开口闭塞，后者因常规开口解剖学特性，JL4\JR3.5都能到位；如果仍未发现冠脉开口，应考虑冠脉起源异常。本中心共发现11例冠脉异常急性心肌梗死，左冠起源异常3例，均为前降支和回旋支分别开口于左冠窦，导管不容易进入前降支，使用JL导管或导丝漂移技术均成功进行PCI术；右冠开口异常8例，分布位置如图示，图示位点1及2使用JR或AL1导管能够到位，位点3位置高常规指引导管不容易到位。医学网转载请注明
医学网转载请注明三．何时使用血管内血栓抽吸医学网转载请注明
对STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL试验结果，年指南不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸；对直接PCI时，对经过选择的患者，可用手动血栓抽吸或将其作为应急使用。本中心常在下列情况进行手动血栓抽吸：1球囊扩张后造影示闭塞段出现大的血栓影；2球囊扩张后闭塞段无血栓影；远段血管出现血栓影，TIMI血流2级以下；3分叉病变主支及分支血栓影；4右冠病变伴迂曲吸栓导管不能到达远段血管，不要进行抽吸，可考虑冠脉内经导管或球囊进行溶栓治疗。医学网转载请注明四．急诊PCI过程中的慢血流或无复流医学网转载请注明
在导管室，无复流现象是指冠脉介入治疗过程中排除了心外膜冠脉机械性梗阻，造影表现为前向血流突然减少；TIMIT血流分级小于1级者为无复流，TIMI2级者为慢血流。按Galiuto分类，无复流分为：1结构性无复流，指由于微血管结构破坏所致，药物治疗无效；2功能性无复流，指微血管结构完整，由于其功能障碍（如痉挛和栓塞），经处理后可改善。我们遇到的无再流或慢血流都出现在支架植入后或非顺应球囊扩张后。慢血流或无复流的处理及预防有以下几点：1出现慢血流或无复流时，先将球囊送至冠脉远段，造影同时快速回撤球囊，排除夹层、痉挛、血栓；2发生无复流时，冠脉内注入替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药、硝普钠、腺苷，可减轻无复流；3对于迂曲或瘤样扩张的右冠，可选择单纯球囊扩张及冠脉内注入替罗非班；INNOVATION试验提示急性前壁心肌梗死行球囊扩张后3-7天植入支架比即刻植入支架能显著降低前壁心肌梗死面积；4尽可能不进行支架内后扩张。3