如何提高STEMI患者的再灌注治疗率,达到全面有效地保护心肌,降低心力衰竭发生率和死亡率,不能仅仅只集中在战术层面。在最近举办的由中医院颜红兵教授担任课程总监的阜外ACS课程上,颜红兵教授从战略层面针对新版《欧洲急性心肌梗死治疗指南》,就如何更有效救治STEMI患者的综合策略进行了再解读。
STEMI患者的特征及影响
STEMI患者与稳定性冠心病患者的不同点主要表现在:(1)多数STEMI患者处于高炎症状态,导致药物吸收延迟,需要强化他汀类、抗血小板药物的治疗以中和抗炎效果,使其更加快速、强效;(2)STEMI患者处于高致血栓状态时,需要强化抗栓治疗(抗凝、抗血小板);(3)STEMI患者多支病变率较高,医院STEMI患者多支病变发生率高达60%~70%,与非多支病变的患者相比,其住院期间的死亡风险增加50%,因此,部分临床医师以不增加并发症为前提,主张一次性处理;(4)合并糖尿病、肾功能不全和房颤的STEMI患者较多,且合并糖尿病或肾功能不全患者用药策略会不同,从而导致出血、缺血的风险增高。
STEMI患者的血栓成分复杂,真正的急性心肌梗死导致血管堵塞后,经历一个过程才能形成血栓,期间血栓的成分或机化、或新鲜、或混合,另外还有炎症参与其中。
急性心肌梗死救治面临的问题
目前,救治STEMI患者面临的最大问题,是如何提高急性期患者的存活率。年ACC的数据显示:-年,美国STEMI的病例数呈上升趋势。以医院为例,STEMI合并心原性休克患者临床特征和预后变化的单中心结果显示:STEMI合并心原性休克患者死亡率在50%上下。
STEMI救治面临的另一个问题,是救治后如何提高患者预后,减少不良事件发生的问题。年JACC发表的文章显示:于年~年期间统计了7千余例STEMI患者,直接死亡例占10%,未发生不良事件的患者占总体14%,剩下70%的患者在发生心衰后有近40%的患者死亡。因此临床医师在治疗STEMI患者的时候,需要进行全方位的心肌保护以减少不良事件的发生。
新版指南中9项建议的修改
新版指南一共修改了9项建议,颜红兵教授就桡动脉路径、完全血运重建、血栓抽吸等三个方面做了重点讲解:
1、桡动脉路径
依据现今指南,桡动脉虽是首选途径,但考虑到个体差异,桡动脉并非最佳途径。如患者存在血流动力学的障碍,或电活动的不稳定,考虑左主干病变甚至多支病变的可能,股动脉途径是最佳选择。因此,对于危重患者,应尽量选择股动脉途径。典型病例:女性,65岁,BP87/60mmHg(DA8ug/kg/min)HRbmp,cTnl:1.7ng/ml,LV48mm,EF30%,两年前曾于RCA植入支架1枚,临床医师据此判断患者存在束支阻滞、心功能差,结合右冠状动脉造影,选择股动脉途径处理。
2、完全血运重建
据医院的统计,在医院就诊的STEMI患者中,多支病变的发生率大概60%以上,若结合全国患者数据,多支病变的发生率将会在70%以上。在STEMI患者中,处理非IRA冠脉血管是临床实践最常见的。STEMI患者的随机研究包括:PRAMI研究、CvLPRIT研究、PRIMULTI研究,均证实了一次性处理STEMI患者的可行性。
FFR在STEMI患者的应用中面临诸多挑战。JACC发表的典型病例:STEMI患者在急诊时进行非IRA血管的FFR,2天后数值为0.87有临床意义,数周或一月后,再次进行FFR已无意义,这与当时患者的病情变化有关。颜红兵教授讲述自己在临床实践中较少使用FFR,认为使用FFR前,需结合患者的实际情况。
3、血栓抽吸
关于血栓抽吸的“3T”研究:TAPAS研究、TASTE研究和TATOL研究,终点方面:TAPAS研究主要以血流的改善为终点,结果显示使用血栓抽吸后血运改善;TASTE研究和TOTAL研究则是以患者是否死亡作为终点,但血栓抽吸显然不会对患者死亡产生大的影响。在临床医师接收患者时,都会进行常规血栓抽吸,例如对TATOLA研究进行二次分析,即对高血栓附和患者进行分析,患者经血栓抽吸后,是可获益的。血栓抽吸作为临床常规应用,目的是改善血流,临床医师在使用抽吸导管时需要弄清三个问题:(1)为何使用?为改善血流;(2)何时使用?患者出现急性心梗时;(3)如何使用?仅靠抽吸是不够的,需要临床医师结合全面评估、解剖学、病理生理学处理。
强化他汀、抗血小板治疗
当LDL水平>1.8mmol/L时,需要强化他汀治疗。若STEMI患者存在溶栓治疗时,新指南要求在溶栓48h后将抗血小板药物过渡到强效的P2Y12受体抑制剂,即替格瑞洛或普拉格雷。新近研究显示,替格瑞洛对高危的心肌梗死患者使用36个月以上,目的是降低炎症风险和胆固醇风险、血栓风险。
近期发表的关于残余风险的文章显示,将心肌梗死患者常规处理后,分为两组,第一组为残余的炎症风险,指患者经强化治疗后hsCRP仍≥2mg/L;第二组为残余的胆固醇风险,指患者经强化治疗后,LDL仍≥70mg/dL,需通过他汀治疗联合抗血小板治疗以避免此类风险。
心原性休克的诊断标准与处理
目前,心原性休克的诊断标准分为两类,一类是血流动力学标准:(1)肺毛细血管楔压≥15mmHg;(2)心脏指数≤2.2L/min/m2;医院,因存在技术限制而无法以血流动力学为标准。另一类是临床标准:(1)在不用升压药时,患者收缩压<90mmHg持续30分钟,或需用升压药、IABP等维持收缩压≥90mmHg;(2)器官低灌注表现,患者入院时是否出现恐惧、出汗、四肢冰凉、面色苍白等表现;(3)心率≥60bpm(包括起搏心律)。
围绕心原性休克患者,是否进行一次性血运重建这个问题,TCT发表研究显示:对于心原性休克合并多支病变的患者,一次性血运重建和分次血运重建没有区别,因此一次性血运重建并非必要的。颜红兵教授则认为TCT的研究包括统计学分析方法,都出现了问题。许多专家也对此研究提出异议,认为心原性休克合并多支病变的患者仍要考虑一次性血运重建。
心原性休克的病理生理学有3大表现:(1)冠状动脉严重狭窄闭塞;(2)低血压;(3)LVEDP的升高或左心功能的负荷增加。因此,对心原性休克的治疗应围绕以上3点展开,以解除冠脉狭窄、辅助左心功能达到基础目的。在血流灌注方面,IABP对心输出量的改善只有0.5L/min左右,主要改善心脏舒张期的冠脉灌注压,ECMO主要改善心输出量,且LVEDP明显增加,因此,IABP应结合ECMO同时使用提高血流灌注率。心原性休克的处理流程中需要注意患者在院前、急诊、导管室等环节都需要一个救治团队处理相关问题,如呼吸支持、血流动力学支持、后期感染及肾功能不全等问题,还需掌握病理生理学特点,采取个体化治疗方案,而这也将是未来的发展方向。
新版指南的不足
ESC指南收集的文献至少是8~10个月以前发表的,当新指南发布时,至少有8~10个月的文献无法收集,又加上文献在不断更新,所以会导致新指南跟不上临床。其中最突出的问题是:1、D2B医院后开始接受治疗的时间,缩短D2B并不能解决所有问题,美国D2B时间已缩短至49min,但死亡率依然没有显著降低;但如果在20min之内,完成呼医院接受治疗,死亡率会大幅降低,此方案存在较大难度;2、需要对STEMI患者进行区分,治疗方案应个体化。
总结
新版指南的更新可概括为9项更新的建议、7项新提出的建议、6个新概念、14个要点。指南对STEMI患者的救治,需从战略层面解决问题:提高再灌注率和降低死亡率是核心理念,有效保护心肌,降低心衰发生率是救治STEMI患者的另一大目标。对患者的教育是一个更棘手却必不可少的问题,因此在STEMI患者的救治上只有不断实践与更新,才能取得更大的进展。
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