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PCI和溶栓如何选择？
PCI和溶栓之间的选择常由医疗条件、发病时间和转运时间决定。
转运时间：医院无PCI条件，需转运至有条件行PCI的医院所需的时间转运时间30min：PCI转运时间60min：溶栓当转运时间30~60分钟：若发作时间3小时：溶栓；若发作时间3小时：PCI当就诊时间至球囊时间90分钟：PCI优势尽失02
溶栓治疗
溶栓治疗的适应证
1.AMI持续疼痛30分钟
2.心电图ST段相邻两导联抬高≥0.1mV；新出现左束支传导阻滞
3.症状出现时间最好6小时，次之6~12小时，≥12小时依情况而定
溶栓治疗的禁忌证
1.绝对禁忌症活动性出血；怀疑夹层动脉瘤；近期有头外伤或颅内肿瘤；出血性脑卒中史；2周大手术或创伤；凝血功能障碍2.相对禁忌症高血压/mmHg；活动性消化性溃疡；脑血管意外史；正在抗凝治疗；妊娠；心源性休克常用溶栓剂及用法
1.阿替普酶（rt-PA）全量给药法（总剂量mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总剂量不超过mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。2.尿激酶原（Pro-UK）在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。3.瑞替普酶（r-PA）在静脉肝素治疗的基础上，给予10mU溶于5～10ml注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。4.替奈普酶（TNK-tPA）在静脉肝素治疗的基础上，给予30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg），后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。5.尿激酶（UK）在静脉肝素治疗的基础上，给予UK万U溶于ml生理盐水或以2.2万U/kg30分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。溶栓过程中的注意事项
1.争分夺秒，越早越好2.迅速询问病史，有无禁忌症3.进行相关实验室检查，如凝血系统4.溶栓过程中密切观察症状和体征变化5.查心肌酶变化（10小时后每小时2次）如何判断溶栓再通成功？
1.溶栓再通成功的临床评价指标包括：（1）溶栓后60～90分钟内抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰值提前至14小时内。（3）溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解。（4）溶栓后2～3小时内出现再灌注心律失常伴低血压上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。2.溶栓再通冠状动脉造影标准TIMI0级：无造影剂通过TIMI1级：有造影剂通过病变TIMI2级：可充盈整根血管，但血流缓慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常，这才是治疗的目标再灌注的益处
1.再灌注后疼痛消失2.急慢性心力衰竭发生率下降3.增加运动耐量4.降低急性期及远期死亡率溶栓治疗副作用
1.最大的副作用为出血和溶栓失败2.多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多3.易出血因素：年龄、剂型、女性、消瘦溶栓治疗的辅助治疗
溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段1.阿司匹林已证明有效2.肝素效果尚有争议，可能增加出血并发症。二、三代溶栓剂必须静脉用肝素24~48小时3.凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效4.低分子肝素II期临床试验证实其比普通肝素再通率高，再闭塞率低5.血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂再通率高，但出血并发症高03
急诊PCI治疗
适应证
1.最佳适应证门—囊时间90分钟发病3小时，门囊—门针时间60分钟发病3小时，门—囊时间90分钟心源性休克发病36小时，休克18小时（75岁，同意并适合PCI）急性左心衰肺水肿发病12小时，门—囊时间90分钟2.次佳适应证心源性休克发病36小时，休克18小时（75岁，同意并适合PCI）AMI发病12~24小时，伴心力衰竭、血流动力学或心电图不稳定，或持续缺血禁忌证
1.血流动力学稳定，做非梗死相关冠状动脉
2.AMI发病12小时，无症状，且血流动力学和心电图稳定
PCI的方法
抗栓治疗
抗栓治疗是整个PCI围手术期非常重要的一环1.阿司匹林大剂量(mg)阿司匹林可以不可逆地抑制TA2的生成。阿司匹林口服后需要2个小时才能达到最大作用即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用。目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI,如果没有用药禁忌证,应即刻嚼服mg非肠溶制剂的阿司匹林。PCI术后，应当每日给予mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日mg长期口服。2.氯吡格雷口服mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服mg氯吡格雷。给予mg的方案，以更迅速达到水平的抗血小板活性，但是与mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实。PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月(除非患者发生出血的危险性增加;然后应当给予最小剂量2周)、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月,并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月。在发生支架内亚急性血栓高危的患者(无保护的左主干、左主千分叉或仅存的冠状动脉通畅),可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日mg。3.糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂(阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班)可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合。在接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗。但是，不应当将常规导管室前(即急救车或急诊室)应用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的患者上游治疗策略的一部分。4.普通肝素对于直接PCI的患者,应给予普通肝素治疗。应根据体重选择肝素冲击剂量(70~/kg)，监测活化的凝血时间(act)至少应~s。尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象）。一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比如6小时内剂量减半,然后12小时内逐步停止）。5.低分子肝素年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性2.5mg/d,女性2.0mg/d），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药。年龄75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下注射12小时一次，直到出院。声明：本文为好医术心学院作者综合整理，仅用于学习交流，转载需授权相关阅读
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