导语：本医案中的患者，年老体弱，又伴随基础疾病，脑梗合并心梗，病情危重，住院治疗后病情反复，遂寻求中医治疗。面对繁杂的症状，如何运用经方三观进行统摄，以简驭繁，且看医案。
首诊医案
患者：程某某，男，76岁
时间：年8月
主诉：脑梗后反复胸闷一月余
病史摘要：年06月02日突发右侧肢医院，确诊脑梗塞，予药物溶栓治疗。治疗一周后，出现胸闷气喘，考虑心肌梗塞，经抢救治疗后，病情稳定，于6月21医院康复科进行康复治疗。后因病情反复,再转入心血管内科治疗，期间药物溶栓后出现便血，现已停用，保守治疗为主。家属考虑患者身体羸弱，病情复杂，遂寻求中医治疗。
既往史：既往小儿麻痹症数年；糖尿病20年；便秘多年，长期开塞露治疗；心脑血管疾病数年，长期服用心脑血管类药物。
刻下：胸闷，口干，偶有口苦，口腔自觉黏腻感，无怕冷怕热，饮热及活动后出汗，以上半身为主。无腹胀腹痛，无嗳气泛酸，无肠鸣，饮水少，以温水为主，无头晕头痛，无耳鸣，无咽干。双下肢乏力，无四肢疼痛、麻木不适，足底凉。纳少，腹凉,夜寐欠佳，大便两日一行，色偏黑，质干，小便夜间每1-2小时一行，平素夜间3-4次，色深*。
查体：舌红，苔*腻，下眼睑淡白，手微温微潮，腹满，下肢甲错，下肢凹陷性水肿。
分析与处方
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴血少，里寒，里虚，水饮
阳明里热，里结，外燥
病机约分：
伤营+里寒虚淡饮+火证
分析
表里观：患者表上有胸闷、双下肢乏力、下肢水肿、手潮、足底凉、夜寐欠佳等不适，是表有风寒不解兼有废水困阻，津液温煦、推动、固摄功能受阻；里位太阴层面纳少、夜尿频多、腹凉，是中焦寒虚，不能制化水饮；里位阳明层面口干口苦口黏、大便两日一行、腹满，是阳明热结燥攻冲所致。形成表里合病，治法当以表里同治。
津液观：患者的津液敷布状态因表上寒邪凝滞津液，不能推动就成了废水，同时津液失去对体表的濡养，症状上同时出现水肿与甲错，是虚实夹杂；中焦里虚不能正常生化，导致营血亏虚，里虚不能制化，津液停滞形成废水。阳明里热灼伤津液，不能濡养上焦以及胃肠。
正邪观：患者中焦里寒虚，运化不及产生淡饮，阳明里热灼伤津液，出现热结燥，病性是寒热错杂，病态是虚实夹杂。
综合分析：经上述三观分析，综合为表里合病，虚实杂错，属类厥阴中风。选方应考虑太阴里寒虚淡饮，同时兼顾阳明的润降以及表位的风寒不解。方1选择枳实薤白桂枝汤。方中少量的桂枝解表，发散表上寒水，患者腹凉是由于寒邪入里所致，故阳旦传里四法中桂枝+薤白可温中而兼顾表的风寒不解。瓜蒌实苦甘寒清热通便而不伤正，枳壳清热、解表、除水兼补虚。从而全解病机。
经方1对治后，患者中焦胃虚的层面凸显，此时需要在补养中焦的基础上，而解表、清热和除饮。方2选择千金瓜蒌白酨汤，白酨，甘酸辛，益胃为主而能解表化饮，配合瓜蒌实，燮理水火，养津清热，润燥通便。患者津血不足，水饮内盛，水血同病兼表上寒水阻滞，故方3选择桂枝茯苓丸。茯苓配合芍药，可达到水血同治，桂枝配合茯苓，解表除水，茯苓配合丹皮、桃仁除水散实。
提问：桂枝茯苓丸为什么作为方3，而不是方1？
答：患者整体津亏液少兼表上有溢饮，里位虽然有淡饮，但仍不能用茯苓利小便，会导致胃中水竭，表邪入里。故我们需要先解表同时温中，然后再补充好的津液，最后才桂枝茯苓丸，分销表里邪气。
处方
①枳实薤白桂枝汤
枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌实一枚（捣）
②千金瓜蒌白酨汤
瓜蒌子一枚（尚青色大者熟捣）白酒一斗
③桂枝茯苓丸改汤
桂枝（去皮）茯苓牡丹皮桃仁（去皮尖）芍药等分炼蜜为丸
各6剂，交替
患者反馈
整理：李斌斌
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